www.mozek.net PŘIHLÁŠKA NA ŠKOLENÍ
Políčka označená hvězdičkou jsou povinná.
Výběr akce
VYBERTE AKCI
*
Zvolte prosím:
10.11 .2010 (dopoledne), Neuroservis
8.12.2010 (odpoledne), Neuroservis
Identifikace účastníka
Titul:
Jméno a příjmení:
*
Datum narození:
*
Odbornost dle zákona 96/2004 Sb.
*
např. sestra, fyzioterapeut apod.
Kontakt
Pracoviště
*
Pokud nejste v současnosti zaměstnáni, napište MD nebo v domácnosti....
Telefon
*
preferujeme mobilní telefon
E-mail
*
Financování
Vyberte způsob uhrady akce
*
Zvolte prosím:
Převodem na účet
Faktura pro zaměstnavatele
V hotovosti na místě (jen pro klienty s min. 10 razítky)
Bonus: Akce zdarma za 10 razízek
Název, adresa a IČO zaměstnavatele
Vyplňte, pokud bude hradit Váš zaměstnavatel na fakturu
Akce:přiveď kolegy
Přihlašuji se společně s kolegou/kolegyní(jméno a příjmení):
Datum narození:
Odbornost dle zákona 96/2004 Sb.
např. sestra, fyzioterapeut apod.
Pracoviště
Vyplňte v případě, že kolega pracuje na jiném pracovišti
Financování (další osoba)
Vyberte způsob úhrady akce pro Vašeho kolegu/kolegyni
Zvolte prosím:
Převodem na účet
Faktura pro zaměstnavatele
V hotovosti na místě (jen pro klienty s min. 10 razítky)
Bonus: Akce zdarma za 10 razízek
Vyplňte pouze v případě že jste se přihlásili s kolegou/kolegyní
Název, adresa a IČO zaměstnavatele
Vyplňte, pokud bude hradit Váš zaměstnavatel na fakturu
*
Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřebu školení
Potřebujete pomoci s tímto formulářem?
Report abuse
