Forma para obtener cuidado infantíl

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Dirección de correo electrónico:

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Dirección de calle *

Casa: calles principales que se cruzan

Desea inscribirse a Parent Central – un periódico gratis por internet SíNo

Seguro de salud del niño Por favor, marque la seguranza que tenga para su(s) hijo(s)

Estado de empleo empleadobuscando empleode casaestudianteTANF

Empleo: Calles principales que cruzan

¿Hay otra dirección que prefiere que usemos para encontrar la guardería? Sí

¿Donde desea la guardería? cerca de casacerca de empleocerca de dirección alternativaentre casa y empleootro

fecha de nacimiento *

el género masculinofemenina

¿Para cuándo necesita el cuidado infantil?

Días de la semana lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
domingo

Marque todas las opciones que apliquen a cualquiera de sus niños cuidado temporariocuidado después de la escuelacuidado de 24 horashorario flexibleantes de la escuela cuidado de emergencia normal

Tipo de cuidado que prefiere (marque todos que apliquen) centroprograma escolarHead Startcampamento del veranocuidado infantíl en casacentro temporalcuidado infantíl en casa grandeprograma pre-escolarFirst Startniñera

Ambiente (Marque todos que apliquen) sin personas que fumanacceso para sillas de ruedasno animales ni mascotas

¿Necesita otro idioma que no sea español? (Especificar)

¿Tiene su hijo algún tipo de necesidad especial? (Marque todos que apliquen) ADHDalergiasmonitor de bebéasmaautismodiabetestrastorno emocional o de comportamiento inmunodeficienciadiscapacidad mental o de aprendizajeDown’sdiscapacidad fisicaconvulsionesimpedimentos sensoriales tubo de alimentaciónotro

especifique si hay algún otro tipo de necesidad especial.

Nivel de estrellas deseado (Marque todas las que apliquen) una estrellauna estrella masdos estrellastres estrellascentro acreditadocasa acreditada dejar en blanco si no está seguro o no sabe

Ayuda financiera (marque si necesita la ayuda) DHSPago de acuerdo a su ingresoSSIsubsidio de las tribusOperación Child Care Aware (para militares)

¿Asisten algunos de los niños a la escuela? SíNo

Indique la escuela que a la asiste su niño

Transportación (Necesito que la guardería...) Esté cerca para irme caminandoEsté cerca de transporte público Transportación hacia y/o desde la escuela Transportación hacia y/o desde la casaEsté cerca de la parada del autobús escolarEsté cerca de la parada del autobús público

¿Cuál es su relación con el niño?

¿Ingreso anual de la familia?

Tamaño de la familia 2345678+

Número de adultos en el hogar 123+

Cómo se enteró de CCRC?

¿Cual es la razón por la que este buscando cuidado para sus hijos?

Datos para el censo - ¿Eres hispano o latino? SíNoOptar por no responder

Datos para el censo - ¿Cuál es su raza?

Datos para el censo - ¿Se habla un idioma distinto del Español en el hogar? Si es así, por favor especifique

¿Cómo se enteró de nuestros servicios de referencia en línea?