Planline (en Español)

Primer Nombre *

Apellido *

Dirección de casa *

Ciudad *

Código postal *

Numero de teléfono *

Edad *

Fecha de nacimiento *

Estatus civil *

¿Trabaja afuera de la casa? * SíNo

Raza *

Etnicidad * HispanoNo Hispano

¿Está usted usando un tipo de prevención ahora? * SíNo

¿Qué tipo? *

¿Ha usado un método de prevención en el pasado? * SíNo

¿En que método de prevención tiene usted interés ahora? *

¿Cuál es el primer día de su último periodo menstrual? *

¿Hay alguna posibilidad de que usted podría estar embarazada en este momento? * SíNo

¿Alguna vez ha estado embarazada antes? * SíNo

¿Cuántas embarazamientos ha tuvo usted? *

¿Cuántas fueron vivas? *

¿Cuántas fueron abortos? *

¿Cuántas fueron abortos involuntarios? *

¿Cuál es la fecha de nacimiento del más recién nacido? *

¿Está usted teniendo sexo sin protección? * SíNo

¿Está usted teniendo algunas de las problemas siguiendo? (marque todas que apliquen) DolorFiebreSensaciones de fuegoEmisiones anormalesSangrando anormal

¿Cuál es el tamaño de la familia de la casa? (esposo, hijos) *

¿Cuál es el ingreso mensual promedio? *

¿Tiene usted seguranza de salud? * SíNo

¿Que tipo? * PrivadoSoonercare

Una especialista le llamará dentro de las próximas 24 horas, o el siguiente día de negocios para establecer su cita. Es un placer servirle.

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