Babyline (en Español)

Primer Nombre *

Apellido *

Dirección de la casa *

Ciudad *

Código postal *

Número de teléfono *

Edad *

Fecha de nacimiento *

Estatus civil *

¿Trabaja usted afuera de la casa? * SíNo

Raza *

¿Grado más alto que asistió en alguna escuela? *

¿Fue usted usando un método de prevención? * SíNo

¿Qué tipo? *

¿Estaba tratando de quedar embarazada? * SíNo

¿Cuál es el primer día de su último periodo menstrual? *

¿Alguna vez ha estado embarazada en el pasado? * SíNo

¿Cuántas veces? *

¿Cuántas fueron vivas? *

¿Cuántas fueron abortos? *

¿Cuántas fueron abortos involuntarios? *

¿Alguno de los niños pesan menos de cinco libras al nacer? * SíNo

¿Fueron algunos de los niños nacidos antes de término? * SíNo

¿Cuántos han nacido a través de una cesárea? *

¿Fecha del nacimiento del más recién nacido? *

¿Cuántos cigarrillos ha fumado usted en el mes pasado? *

¿Cuántas bebidas con alcohol ha tomado en el mes pasado? *

¿En el último año, ha recibido golpes, patadas, puñetazos o daño de otra manera por alguien? * SíNo

¿Siente usted inseguro en su relación ahora o alguno en el pasado? * SíNo

Lista aquí si tiene algunos trastornos o enfermedades que el médico debe tener en cuenta. *

¿Ha tenido o recibió tratamiento para la depresión? * SíNo

Alguna vez ha tenido un diagnóstico psiquiátrico? * SíNo

¿Cuál fue la diagnosis? *

¿Está usted tomando alguna medicina con receta? * SíNo

Lista todas las medicinas. *

¿Ha recibido alguna atención prenatal con este embarazo? * SíNo

¿Cuál es el tamaño de la familia en casa? (esposo, hijos) *

¿Tienen ustedes seguranza de salud? * SíNo

¿Qué tipo? * PrivadoSoonercare

¿Cuál es el ingreso mensual promedio? *

Una especialista le llamará dentro de las próximas 24 horas, o el siguiente día de negocios para establecer su cita. Es un placer servirle.