Ficha de inscrição - Derech Shaarei Bina
Bem vindo a Shaarei!
Segue abaixo a ficha de inscrição para o programa de Intercâmbio Derech!.
Lembrando que esta ficha é sem compromisso e sua vinda ao programa com patrocínio, é sujeita à aprovação.
Estamos à disposição para quaisquer dúvidas através do e-mail: progsisrael@gmail.com ou através do nosso site:
http://www.shaarei.com.br/contato/
Declaro que li e que estou de acordo e consciente de que informações incorretas poderão acarretar no cancelamento da inscrição.
Sim
Dados Pessoais
Nome
(Como aparece no passaporte)
Sobrenome
(Como aparece no passaporte)
Sexo
Por favor, selecione...
Feminino
Masculino
Data de Nascimento
Idade atual
Email
Endereço residencial completo
Por favor escreva o endereço completo: rua, número, cidade, estado e CEP
Celular
Número de passaporte
Se não possuir, escrever ''não tenho``
Escolaridade/Dados profissionais
Grau de escolariedade
Por favor, selecione...
Segundo grau incompleto
Segundo grau completo
Superior incompleto
Superior completo
Em qual colégio(s) estuda(ou)?
Esta cursando:
Por favor, selecione...
Cursinho pré-vestibular
Faculdade
Formado(a)
Nada no momento
Qual curso?
Você trabalha?
Sim
Não
Em qual área?
Dados familiares
Nome completo do pai
Nome completo da mãe
Sobrenome de
solteira
da mãe
Sobrenome de
solteira
da avó materna
Sobrenome de
solteira
da avó paterna
O casamento dos seus pais foi realizado em:
Civil e Religioso
Somente Religioso
Somente Civil
União Estável
Qual rabino e em qual sinagoga o casamento foi realizado?
Houve alguma conversão na família?
Sim
Não
Quem?
Por favor, selecione...
Eu
Pai
Mãe
Avó Materna
Outro(s)
Especifique
Qual instituição e rabino efetuou a conversão?
Você nasceu antes ou depois da conversão?
Antes
Depois
Você também passou por conversão?
Sim
Não
Qual instituição e rabino efetuou a conversão?
Houve algum caso de adoção na sua família?
Sim
Não
Quem?
Por favor, selecione...
Eu
Minha mãe
Minha avó materna
A mãe da minha avó materna
Outro(s)
Após a adoção houve conversão?
Sim
Não
Outros dados
Nível de Religiosidade
Por favor, selecione...
Secular
Conservador
Religioso
Como soube da Shaarei?
Já veio para Israel? Se sim, em qual programa e por quanto tempo?
Tem possibilidade de querer estender sua estadia em Israel até o final do ano?
Sim
Não
Já utilizou alguma vez o programa Masá?
Sim
Não
Você frequenta algum centro de kiruv?
Sim
Não
Qual(is)?
Você frequenta alguma sinagoga ou movimento juvenil?
Sim
Não
Qual(is)?
Você possui algum tipo de doença pré existente? (Ex: diabete, hipertensão....)
Sim
Não
Qual(is)?
Você faz uso de algum medicamento controlado?
Sim
Não
Qual(is)?
Você possui alguma restrição alimentar? Se Sim, favor especificar
Declaro que estou de acordo e consciente de que informações incorretas poderão acarretar no cancelamento da inscrição.
Sim
Assinatura
Informações do Contato