טופס בקשת הצטרפות לפעילות עמותת שמחה לילד
שמור את הנתונים ואפשר לי להמשיך בהזנת הנתונים מאוחר יותר
|
חזור אל טופס שמור קודם
המשך מאוחר יותר.
בכדי שתוכל להעלות את הטופס בעתיד, הכנס בבקשה כתובת דוא"ל ובחר סיסמה.
כתובת הדוא"ל שלך:
סיסמא
אשר סיסמא:
פרטים אישיים
שם פרטי
שם משפחה
מין
נא לבחור ערך...
זכר
נקבה
תאריך לידה
קהל היעד של העמותה הינו בין הגילאים 6-18. ניתן להתחיל את תהליך הקליטה מגיל 5
תעודת זהות של הילד/ה
נא להכניס תעודת זהות באורך של 9 ספרות
מסגרת לימודים
נא לבחור ערך...
כיתה רגילה בחינוך רגיל- ללא סיוע
כיתה רגילה בחינוך רגיל- עם סיוע
כיתה מקדמת בחינוך רגיל
מסגרת חינוך מיוחד
כיתה
נא לבחור ערך...
א
ב
ג
ד
ה
ו
ז
ח
ט
י
יא
יב
כתובת מגורים
אזור מגורים
נא לבחור ערך...
ירושלים (ירושלים רבתי, מודיעין, בית שמש, גוש עציון, מעלה אדומים כולל)
מרכז (אשדוד עד נתניה לא כולל)
צפון (נתניה עד נהריה)
שם הישוב
רחוב
מיקוד
איש קשר במשפחה
שם
דואר אלקטרוני
נייד
נא להכניס מספר באורך של 10 ספרות בלבד
טלפון בבית
אבחנה רפואית
תכיפות ביקור בבי"ח/מרפאה
נא לבחור ערך...
כל יום
כל שבוע
כל חודש
לעיתים רחוקות
לא מבקר
אחר
אחר-פירוט
שם בית החולים המטפל
שם הרופא המטפל
מחלקה / מרפאה
קיימת נכות או מגבלה
נא לבחור ערך...
כן
לא
פירוט נכות או מגבלה
אבחנה רפואית
נא לבחור ערך...
(מחלות פרקים (ראומטיות
AT
אנדוקרינית
אסטמה
אפילפסיה
בלי חיידק CF
דיסאוטונומיה משפחתית
טלסמיה
מומים/בעיות בלב
מושתלים
מחלה ניוונית
מחלות מעיים
מחלות קרישת דם
מחלת כלייה
נירופיברומטוזיס
סכרת
ספינה ביפידה
עם חיידק CF
פרטס
קרניופרנגיומה
רככת
שיקום
שיתוק מוחין CP
תסמונות נדירות
אחר
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
S.M.A
דושן
ניוון שרירים
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
אי ספיקת כליות כרונית
תסמונת נפרוטית
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
המופיליה
ITP
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
חוסר הורמון גדילה
תת פעילות של בלוטת התריס
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
מושתל כבד
מושתל כליה
מושתל לב
מושתל ריאה
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
לופוס
דלקת פרקים
דלקת פרקים JIA
תסמונת ים תיכונית (FMF)
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
תסמונת פברי
תסמונת האנטר
תסמונת מורקיו
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
קוליטיס
קרוהן
פירוט
האם קיימת אבחנה נוספת?
אבחנה רפואית שניה
אבחנה רפואית
נא לבחור ערך...
(מחלות פרקים (ראומטיות
AT
אנדוקרינית
אסטמה
אפילפסיה
בלי חיידק CF
דיסאוטונומיה משפחתית
טלסמיה
מומים/בעיות בלב
מושתלים
מחלה ניוונית
מחלות מעיים
מחלות קרישת דם
מחלת כלייה
נירופיברומטוזיס
סכרת
ספינה ביפידה
עם חיידק CF
פרטס
קרניופרנגיומה
רככת
שיקום
שיתוק מוחין CP
תסמונות נדירות
אחר
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
S.M.A
דושן
ניוון שרירים
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
אי ספיקת כליות כרונית
תסמונת נפרוטית
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
המופיליה
ITP
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
חוסר הורמון גדילה
תת פעילות של בלוטת התריס
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
מושתל כבד
מושתל כליה
מושתל לב
מושתל ריאה
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
לופוס
דלקת פרקים
דלקת פרקים JIA
תסמונת ים תיכונית (FMF)
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
תסמונת פברי
תסמונת האנטר
תסמונת מורקיו
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
קוליטיס
קרוהן
פירוט
האם קיימת אבחנה נוספת?
אבחנה רפואית שלישית
אבחנה רפואית
נא לבחור ערך...
(מחלות פרקים (ראומטיות
AT
אנדוקרינית
אסטמה
אפילפסיה
בלי חיידק CF
דיסאוטונומיה משפחתית
טלסמיה
מומים/בעיות בלב
מושתלים
מחלה ניוונית
מחלות מעיים
מחלות קרישת דם
מחלת כלייה
נירופיברומטוזיס
סכרת
ספינה ביפידה
עם חיידק CF
פרטס
קרניופרנגיומה
רככת
שיקום
שיתוק מוחין CP
תסמונות נדירות
אחר
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
S.M.A
דושן
ניוון שרירים
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
אי ספיקת כליות כרונית
תסמונת נפרוטית
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
המופיליה
ITP
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
חוסר הורמון גדילה
תת פעילות של בלוטת התריס
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
מושתל כבד
מושתל כליה
מושתל לב
מושתל ריאה
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
לופוס
דלקת פרקים
דלקת פרקים JIA
תסמונת ים תיכונית (FMF)
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
תסמונת פברי
תסמונת האנטר
תסמונת מורקיו
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
קוליטיס
קרוהן
פירוט
האם קיימת אבחנה נוספת?
אבחנה רפואית רביעית
אבחנה רפואית
נא לבחור ערך...
(מחלות פרקים (ראומטיות
AT
אנדוקרינית
אסטמה
אפילפסיה
בלי חיידק CF
דיסאוטונומיה משפחתית
טלסמיה
מומים/בעיות בלב
מושתלים
מחלה ניוונית
מחלות מעיים
מחלות קרישת דם
מחלת כלייה
נירופיברומטוזיס
סכרת
ספינה ביפידה
עם חיידק CF
פרטס
קרניופרנגיומה
רככת
שיקום
שיתוק מוחין CP
תסמונות נדירות
אחר
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
S.M.A
דושן
ניוון שרירים
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
אי ספיקת כליות כרונית
תסמונת נפרוטית
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
המופיליה
ITP
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
חוסר הורמון גדילה
תת פעילות של בלוטת התריס
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
מושתל כבד
מושתל כליה
מושתל לב
מושתל ריאה
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
לופוס
דלקת פרקים
דלקת פרקים JIA
תסמונת ים תיכונית (FMF)
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
תסמונת פברי
תסמונת האנטר
תסמונת מורקיו
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
קוליטיס
קרוהן
פירוט
האם קיימת אבחנה נוספת?
אבחנה רפואית חמישית
אבחנה רפואית
נא לבחור ערך...
(מחלות פרקים (ראומטיות
AT
אנדוקרינית
אסטמה
אפילפסיה
בלי חיידק CF
דיסאוטונומיה משפחתית
טלסמיה
מומים/בעיות בלב
מושתלים
מחלה ניוונית
מחלות מעיים
מחלות קרישת דם
מחלת כלייה
נירופיברומטוזיס
סכרת
ספינה ביפידה
עם חיידק CF
פרטס
קרניופרנגיומה
רככת
שיקום
שיתוק מוחין CP
תסמונות נדירות
אחר
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
S.M.A
דושן
ניוון שרירים
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
אי ספיקת כליות כרונית
תסמונת נפרוטית
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
המופיליה
ITP
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
חוסר הורמון גדילה
תת פעילות של בלוטת התריס
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
מושתל כבד
מושתל כליה
מושתל לב
מושתל ריאה
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
לופוס
דלקת פרקים
דלקת פרקים JIA
תסמונת ים תיכונית (FMF)
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
תסמונת פברי
תסמונת האנטר
תסמונת מורקיו
פירוט סוג אבחנה
נא לבחור ערך...
קוליטיס
קרוהן
פירוט
פרטים נוספים
כיצד נחשפתם לפעילות העמותה?
נא לבחור ערך...
בית חולים
בית ספר
מודעה בגוגל
משפחה בעמותה
עמותה אחרת
פייסבוק
שם בית החולים
איזו משפחה?
נא למלא שם ושם משפחה
איזו עמותה?
פרטים נוספים על הילד והמשפחה
פירוט בקשה לסיוע מהעמותה (במידה ויש)
האם הילד/ה והמשפחה קיבלו הסבר על העמותה?
נא לבחור ערך...
כן
לא
הערות
גורם מפנה - במידה ויש
שם
נייד
נא להכניס מספר באורך של 10 ספרות בלבד
תפקיד / קשר לילד/ה
שמור את הנתונים ואפשר לי להמשיך בהזנת הנתונים מאוחר יותר
|
חזור אל טופס שמור קודם
מעוניין בעזרה במילוי הטופס?