Souffrez-vous d'allergies? / Do you suffer from any allergies?
*
Non / No
Oui / Yes
Si oui, lesquels? / If yes, which ones?
Souffrez-vous de l'herpès simplex (boutons de fièvre)? / Do you suffer from herpes simplex (fever blisters)?
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Non / No
Oui / Yes
Souffrez-vous de toute autre maladie? / Do you suffer from any disease?
*
Non / No
Oui / Yes
Si oui, lesquels? / If yes, which ones?
Are you currently being treated by a dermatologist?
*
Non / No
Oui / Yes
Si oui, pourquoi? / If yes, why?
Prenez-vous actuellement préparations d'hormones? (par exemple, les pilules, l'hormonothérapie pour les symptômes de la ménopause) / Are you currently taking hormone preparations? (e.g the pills, hormone therapy for menopause symptoms)
Non / No
Oui / Yes
Prenez-vous actuellement cortisone en pommade ou comprimé de forme? / Are you currently taking cortisone in salve or tablet form?
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Non / No
Oui / Yes
Êtes-vous actuellement ou avez-vous dans le passé été traité avec de l'acide de fruit? / Are you currently or have you in the past been treated with fruit acid?
*
Non / No
Oui / Yes
Si oui, à quand remonte la dernière fois? / If yes, when was the last time?
Avez-vous déjà eu un traitement laser? / Have you ever had a laser treatment?
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Non / No
Oui / Yes
Si oui, quand et pour le traitement de quel condition? / If yes, when and for treatment of what condition?
Prenez-vous régulièrement des médicaments? / Are you taking regular medication?
*
Non / No
Oui / Yes
Si oui, lesquels? / If yes, which ones?
Antibiotiques / Antibiotics
Somnifères / Sleeping pills
Tranquillisants / Tranquillisers
Autre / Other
Avez-vous déjà eu des injections anti-rides? / Have you ever had anti-wrinkle injections?
*
Non / No
Oui / Yes
Renseignements personnels. (Toutes les informations sont strictement confidentielles!) / Personal information. (All Information is Strictly Confidential!)
Prénom / First name
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Nom de famille / Last name
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Date de naissance (jj/mm/aa) / Brithday (dd/mm/yy)
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Email
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Numéro de téléphone / telephone number
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Voulez-vous qu'on vous appelle? / Would you like us to call you?
*
Non / No
Oui / Yes
Le meilleur moment pour vous appeler / The best time to call you
Comment avez vous entendu parlé de nous? Svp soyez précis / How did you hear about us? Please be precise
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Adresse / Address
Ville / City
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Province / State
Code postal / Postal code
Pays / Country
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