אני מבקש להשתתף במרתון ירושלים שיתקיים ביום 21/03/2014 (להלן: "המרתון") בהתנדבות כחלק מקבוצת העמותה לחיילים בודדים ע"ש מייקל לוין ז"ל (להלן: "העמותה"), ולפיכך הריני מצהיר ומתחייב כדלקמן:

1. אני מבקש מהעמותה שתפעל עבורי לצורך רישום השתתפותי במרתון.

2. אני מצהיר, כי הובהר לי שהמרתון אליו ארשם באמצעות העמותה, נערך ומאורגן ע"י החברה שמארגנת את המרתון, ועל אחריותה בלבד.

3. אני מבקש להשתתף כחבר מקבוצת העמותה בהתנדבות בלבד, וידוע לי שלמעשה העמותה הינה גורם מתווך בלבד לעניין השתתפותי במרתון, ואיננה נושאת בכל אחריות שהיא לכל נזק מכל מין וסוג שהוא, ובכלל זה לכל תקלה, נזק גוף, נזק לרכוש, נזק איחור, תלונה, תביעה וכיוצ"ב.

4. האימונים שאעשה לקראת המרתון יהיו ביוזמתי, באופן עצמאי ועל אחריותי בלבד. אני מקבל על עצמי את כל הסיכונים הכרוכים באימונים ואני פוטר את העמותה מכל אחריות.

5. אני מצהיר, כי אין לי כל מגבלה רפואית ואין שום מניעה שאתאמן לקראת המרתון ואשתתף בו.

6. ידוע לי שהאימון וההשתתפות במרתון כרוכים בסיכונים גופניים שעלולים לגרום לפציעה קשה ואפילו למוות, ואני פוטר את העמותה ומסיר מהעמותה כל אחריות לגבי כל נזק אשר יגרם לי בין שיגרם באימון ובין שיגרם בהשתתפות במרתון, במישרין או בעקיפין, בכל הקשור במישרין  ו/או  בעקיפין, מכל סיבה שהיא.

7. אני מצהיר כי העמותה המליצה בפני לבדוק את כל התנאים הנלווים להשתתפותי במרתון, לרבות פוליסות ביטוח, ואני פוטר את העמותה מכל אחריות.

8. במהלך האימונים וההשתתפות במרתון אני עלול להיפצע מאחר והמסלולים יעברו בדרכים ציבוריות ואני מבין את כל הסיכונים שיכולים להיות לי, לרבות תאונות דרכים.