טופס מילוי פרטים ראשוני לנופש לילדים עצמאיים

נופש זה מיועד לילדים בגילאי 9-18 בתפקוד עצמאי לנופש ייחודי ללא ההורים

(למילוי על ידי הורה או אפוטרופוס)

פרטי הילד

שם פרטי

שם משפחה

מין

תאריך לידה

מס' תעודת זהות

האם ילדך היה בעבר בנופש בכפר נהר הירדן?

מתי? חודש

אנא רשום/מי את מספר החודש שבו היתם

שנה

כיצד שמעתם על "כפר נהר הירדן"?

אחר

כתובת מגורים

שם הישוב

רחוב

מיקוד

שם בית הספר

כיתה

סוג בית הספר

רגילחינוך מיוחדכיתת שילוב בבית ספר רגיל

פרטי המחלה

המחלה המאובחנת

פירוט תסמונת נדירה

טיפול ומעקב במרכז רפואי

מחלקה/ מרפאה

חבר בקופ"ח

האם ילדך דובר עברית?

מהי שפת האם שלו?

פרטי התקשרות

פרטי ההורים / המטפלים עמם הילד מתגורר

שם מלא

קרבה

טלפון בבית

טלפון נייד

טלפון בעבודה

דוא"ל (Email)

תפקוד גופני ומידת הסיוע לו יזדקק ילדך

תפקוד גופני

מגבלות אחרות/ נוספות

פעולות טיפוח יומיומיות (צחצוח שיניים, הברשת שיער, לבישת בגדים(

ארוחות

מקלחת/אמבטיה

שירותים

הערות נוספות