טופס בקשה להרשמה לתפקיד בהתנדבות

אנא קרא את פרוט אפשרויות ההתנדבות בכפר לפני מילוי הטופס.

שם פרטי

שם משפחה

מין

תאריך לידה

מס' תעודת זהות

דואר אלקטרוני

נייד

האם הנך אזרח מדינת ישראל?

כןלא

איזו אזרחות?

כתובת

עיר/יישוב	רחוב רחוב ומספר בית	מספר
מיקוד

מהו סוג ההתנדבות שמעניין אותך

התנדבות - אחר

האם יש ניסיון קודם בהדרכה?

כןלא

ציין באיזה תחום ברצונך להתנדב

ציין באיזה תחום ברצונך להתנדב במרפאה

היקף התנדבות

מצב תעסוקתי

בוגר בית הספר:

באוניברסיטה/ מכללה

חוג

מקצוע

מצב בריאותי ופיסי

ציין מגבלות

נסיון קודם בפעילויות למען הקהילה

הערות/ פרטים נוספים