טופס מילוי פרטים ראשוני לנופש משפחות

מיועד לילדים בגילאי 5-18 הזקוקים לליווי סיעודי צמוד.
בנופש זה מתארחים כל בני המשפחה - הורים, אחים ואחיות (עד גיל 18).
למילוי על ידי הורה או אפוטרופוס

פרטי הילד/ה

DD/MM/YYYY

פרטי המחלה:


פרטי איש קשר עיקרי עימו נהיה בקשר בהליך הרישום:



על ידי שליחת הטופס, הינכם מאשרים את האמור בהצהרת הפרטיות. 

פרטי יצירת קשר