טופס מילוי פרטים ראשוני לנופש משפחות

מיועד לילדים בגילאי 5-18 הזקוקים לליווי סיעודי צמוד.
בנופש זה מתארחים כל בני המשפחה - הורים, אחים ואחיות (עד גיל 18).
למילוי על ידי הורה או אפוטרופוס

פרטי הילד/ה

DD/MM/YYYY

פרטי המחלה:


פרטי איש קשר עיקרי עימו נהיה בקשר בהליך הרישום:



על ידי שליחת הטופס, הינכם מאשרים את האמור בהצהרת הפרטיות. 

במקרה של הורים פרודים או גרושים, ההרשמה וההשתתפות בפעילות נעשית בהנחה כי קיימת הסכמה בין ההורים, ובאחריות ההורה המבצע את הרישום.

פרטי יצירת קשר