DEMANDE D'ÉVALUATION DE CATÉGORIE DE SPORTIVE

Demande d’évaluation de catégorie de sport de paranatation est seulement disponible pour les membres de Natation Canada. Si la demande est pour un paranageur qui n’est pas membre et a besoin d’être classé, veuillez contacter Janet Dunn à jdunn@swimming.ca.

Nom du nageur

Prénom du nageur

Numéro d'inscription de Natation Canada du nageur

Sexe

FemmeHomme

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Adresse

Ville

Code postal

Province

Nom de votre club de natation

Téléphone maison

Téléphone cellulaire

Courriel du nageur ou de la famille

Courriel de l'entraîneur

Quelle est la nature de votre demande?

Niveau 1 (Développement)Niveau 2 (Provincial)Niveau 3 (National)Demande de révision

Veuillez choisir la déficience qui affecte le plus votre capacité à nager.

Déficience physiqueDéficience visuelle/aveugleDéficience cognitive

Veuillez indiquer votre diagnostique/déficience et tout autre diagnostique/déficience reliés

Avez-vous eu des opérations au cours des deux dernières années qui peuvent avoir un impact sur votre déficience et/ou votre capacité pour nager?

OuiNon

Si oui, veuillez donner la(les) date(s) de(s) l'opération(s), un bref aperçu et la date du congé du medecin.

Nom de l'entraineur

Nom du parent ou du tuteur (si le nageur à moins de 18 ans)

Je peux confirmer que l'information ci-dessus est excacte.

Oui

ClassificationEmail

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