שמחה לילד

הרשמה לפעילות חונכות שנתית- דיס אוטונומיה

דף 1

    
הרשמה לפעילות - שנת תשע"ו


חניכים יקרים,

עומדים אנו בפתחה של שנת פעילות עמוסה וגדושה. שנה של חונכויות, טיולים, מסיבות ואירועים.
אנו משוכנעים שתהיה זו שנה מלאת הנאה ושמחה - "שמחה לילד".
נשמח לראות אתכם בפעילויות השונות.

על מנת שנוכל להעניק לילדכם פעילות מהנה ואחראית,
אנא הקדישו מספר דקות מזמנכם ומלאו את הפרטים הבאים.

שלב ראשון - פרטים אישיים
שלב שני - תשלום על הפעילות

ההרשמה עד לתאריך 30/12/2015


בברכת שנת פעילות מהנה ופוריה,
צוות שמחה לילד
 ***
במידה ונתקלתם בקושי בהזנת הטופס ו/או בשליחתו - יש ליצור קשר עם רכזי הקבוצות:
טל- 052-5180493
הדס- 052-8801309
                                                                                      ***

דף 2

   
פרטים אישיים של החניך











אנא הכניסו משקל בין 20-120 ק"ג

אנא הכניסו גובה בין 50-200 סנטימטר

פרטי ההורים


















אבחנה רפואית



דף 3

 
פרטים רפואיים








תרופות
תרופה 1







תרופה 2







תרופה 3







תרופה 4







תרופה 5







תרופה 6







תרופה 7







ניידות והגבלות












דף 4

 
תשלום
השתתפות בפעילות השנתית כרוכה בתשלום דמי חבר שנתיים בסך 100 ₪ לכל חניך.

 ***
במידה ונתקלתם בקושי בהזנת הטופס ו/או בשליחתו - יש ליצור קשר עם רכזי הקבוצות:
טל- 052-5180493
הדס- 052-8801309
                                                                                      ***

מעוניין בעזרה במילוי הטופס?