Mentee Application

Eye to Eye
Eye to Eye Mentee Application/ Formulario de Inscripción para Aprendiz  de “Eye to Eye”

Dear Parents and Guardians,
 
Your student has the opportunity to work with an Eye to Eye Mentor, a trained college or high school student with learning differences or ADHD who will work with your student, one-on-one, throughout the school year to improve social-emotional skills like self-esteem, self-advocacy, and perseverance.
 
Eye to Eye Mentors will visit your student’s school once per week and use an arts-based curriculum designed to promote social-emotional development.
 
As a parent/guardian of a Mentee, you will be invited to two events celebrating the Eye to Eye Mentors and Mentees: a Winter Celebration (before holiday break) and an Art Show and Graduation (at the end of the school year). At these events, you can meet your student’s Mentor and see what they have been doing and learning in the Eye to Eye program.

To register your student in Eye to Eye, please completed the following Mentee Enrollment Form.
   
   
  
Estimados padres y guardianes,

 

Su estudiante tiene la oportunidad de trabajar con un mentor de “Eye to Eye” (Ojo a Ojo). El mentor será un estudiante de la universidad o la escuela secundaria con problemas de aprendizaje o TDAH que trabajará con su hijo, uno-a-uno durante todo el año escolar para mejorar las habilidades sociales y emocionales como la autoestima, la auto-promoción, y la perseverancia.

 

Los mentores “Eye to Eye” visitarán la escuela de su hijo una vez por semana y utilizarán un plan de estudios basado en el arte diseñado para promover el desarrollo social y emocional.

 

Como padre / guardián de un aprendiz, se le invitará a dos eventos celebrando los mentores y aprendices de “Eye to Eye”: la celebración de invierno (antes de las vacaciones en diciembre) y una muestra de arte y graduación (al final del año escolar). En estos eventos, usted puede conocer el mentor de su hijo y ver lo que han estado haciendo y aprendiendo en el programa “Eye to Eye.”


Para registrar su estudiante en el programa “Eye to Eye”, por favor complete el formulario de inscripción adjunto.

Please select your preferred language/Seleccione su idioma preferido

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Eye to Eye
To be Completed by Mentee's Parent/Guardian/ Para ser completado por el padre / guardián  del aprendiz
Mentee Information




















Aprendiz Información




















Padres / Guardianes (s) Información: 










Parent/Guardian Contact Info










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Eye to Eye
To be Completed by Mentee's Parent/Guardian / Para ser completado por el padre / guardián  del aprendiz
Optional Questions
The following questions are optional. Your answers allow Eye to Eye to better understand the students we serve and to ensure we serve a diverse group of Mentees.






Preguntas Opcionales

Las siguientes preguntas son opcionales. Sus respuestas nos ayuda tener una mejor comprensión de los estudiantes que servimos y nos permite servir un grupo diverso de aprendices.







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Eye to Eye
To be Completed by Mentee's Parent/Guardian / Para ser completado por el padre/guardián  del aprendiz
Transportation & Trusted Adults
Note: If Eye to Eye takes place during the regular school day, please leave this section blank.

Note: All parents, guardians, and trusted adults must show their driver’s license and provide their signature for the Eye to Eye Chapter Leader to release the student each week. Eye to Eye Chapter Leaders and Mentors are not permitted to transport Mentees to or from schools.
I authorize Eye to Eye to release my student to the following trusted adults:
Trusted Adult



Transporte y Lista de Adultos de Confianza    

Nota: Si “Eye to Eye” se lleva a cabo durante el día escolar regular, por favor deje esta sección en blanco.


Nota: Todos los padres, guardianes y adultos de confianza deben mostrar su licencia de conducir y dar su firma para que el Líder de la sección de “Eye to Eye” deje salir al estudiante. Los líderes y mentores de cada sección de “Eye to Eye” no están autorizados a transportar aprendices hacia o desde las escuelas.

Doy permiso al programa “Eye to Eye” para permitir que los siguientes adultos de confianza recoge a mi estudiante:

Adulto de confianza



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Eye to Eye
To be Completed by Mentee's Parent/Guardian / Para ser completado por el padre/guardián  del aprendiz
Consent to Participate & Release of Liability
I give my informed consent and permission for my student to participate in Eye to Eye’s programs and related activities. I agree to have my student follow all program guidelines and understand that any violation may result in suspension and/or removal from the program.  I release Eye to Eye of all liability of injury, death, or other damages to me, my student, family, estate, heirs, or assigns that may result from his/her participation in the program, including but not limited to transportation, and hold harmless any Eye to Eye volunteer, staff member, or other representative, both collectively and individually, of any injury, physical or emotional, other than where gross negligence has been determined.  
 
I agree to allow Eye to Eye to use images and video of my student, with his or her first name, taken while participating in the program for Eye to Eye educational and promotional purposes.  I understand that Eye to Eye also collects academic, social-emotional, and behavioral data to evaluate the quality of its programs by surveying its participants regularly.  I understand that participation is completely voluntary, my student’s responses are anonymous, and my student does not have to answer any question he or she would rather not answer.  


Consentimiento para Participar y Liberación de Responsabilidad

Doy mi permiso y consentimiento informado para que mi estudiante participe en el programa “Eye to Eye” y las actividades relacionadas al programa. Acepto que mi hijo siga todas las reglas del programa y entiendo que cualquier violación puede resultar en la suspensión y / o expulsión del programa. Libero al programa “Eye to Eye” de toda responsabilidad de heridas, muerte, u otros daños a mí, mi estudiante, mi familia, mi propiedad, mis herederos o cesionarios que pueda resultar de su participación en el programa, incluyendo pero no limitado a transporte, y mantener indemne a cualquier voluntario, personal, u otro representante de “Eye to Eye" tanto colectivo como individualmente, de cualquier daño, física o emocional, distinto de donde se ha determinado negligencia grave.

 

Estoy de acuerdo en permitir que “Eye to Eye” use imágenes y video de mi hijo con su primer nombre tomados durante su participación en el programa para propósitos educativos y promocionales. Entiendo que “Eye to Eye” también recopila datos académicos, sociales, emocionales y de comportamiento para evaluar la calidad de sus programas mediante encuestas a sus participantes con regularidad. Entiendo que la participación es totalmente voluntaria, las respuestas de mi hijo son anónimos, y mi hijo no tiene que responder a cualquier pregunta que él o ella prefiere no contestar.

 

Al firmar abajo, atestiguo de la veracidad de toda la información indicada en este formulario y estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones anteriores.



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Thank you for signing your student up for Eye to Eye!

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