Por la presente autorizo el uso de la (s) fotografía (s), vídeo (s), e información enviada (s) a Donor Network West para usos permitidos, ej., diseminación dentro de Donor Network West o personal de hospital, doctores, profesionales de la salud y miembros del público para propósitos educativos, caritativos, de tratamiento, investigación, científicos, relaciones públicas, publicidad y para uso en los medios de comunicación. 

     Garantizo que soy mayor de dieciocho (18) años y autorizado para proveer estas fotografías a Donor Network West para los usos permitidos. Autorizo el uso o divulgación de dicha (s) fotografía (s) a modo de ayudar a las metas científicas, de tratamiento, educacionales, relaciones públicas, publicidad, de medios noticiosos y caritativas, y por la presente renuncio a cualquier derecho a recibir pago por los mencionados usos por las razones estipuladas en la autorización precedente. Por la presente yo y mis sucesores o beneficiarios declaro a Donor Network West, sus empleados, ejecutivos y sus representantes, sucesores o beneficiarios libre/a salvo de y en contra de cualquier reclamo por daños o compensación que resulten de las actividades autorizadas en este acuerdo. 

     Puedo rescindir esta Autorización hasta un periodo de tiempo razonable antes que la fotografía sea utilizada, pero debo hacerlo por escrito y enviar a: Donor Network West, 12667 Alcosta Blvd., Suite 500, San Ramon, CA 94583. 

     Tengo el derecho de recibir una copia de esta Autorización. 

     La información divulgada conforme a esta Autorización puede ser re-divulgada por el receptor. Dicha re-divulgación en algunos casos no está protegida por las leyes de California y puede que ya no esté protegida por la ley de confidencialidad federal (HIPAA).