Por la presente autorizo el uso de la (s) fotografía (s), vídeo (s), e información enviada (s) a Donor Network West para usos permitidos, ej., diseminación dentro
de Donor Network West o personal de hospital, doctores, profesionales de la
salud y miembros del público para propósitos educativos, caritativos, de
tratamiento, investigación, científicos, relaciones públicas, publicidad y para
uso en los medios de comunicación.
Garantizo que soy mayor de dieciocho (18) años y
autorizado para proveer estas fotografías a Donor Network West para los usos
permitidos. Autorizo el uso o divulgación de dicha (s) fotografía (s) a modo de
ayudar a las metas científicas, de tratamiento, educacionales, relaciones
públicas, publicidad, de medios noticiosos y caritativas, y por la presente
renuncio a cualquier derecho a recibir pago por los mencionados usos por las
razones estipuladas en la autorización precedente. Por la presente yo y mis
sucesores o beneficiarios declaro a Donor Network West, sus empleados,
ejecutivos y sus representantes, sucesores o beneficiarios libre/a salvo de y
en contra de cualquier reclamo por daños o compensación que resulten de las
actividades autorizadas en este acuerdo.
Puedo rescindir esta Autorización hasta un periodo de
tiempo razonable antes que la fotografía sea utilizada, pero debo hacerlo por
escrito y enviar a: Donor Network West, 12667 Alcosta Blvd., Suite 500, San
Ramon, CA 94583.
Tengo el derecho de recibir una copia de esta
Autorización.
La información divulgada conforme a esta Autorización
puede ser re-divulgada por el receptor. Dicha re-divulgación en algunos casos
no está protegida por las leyes de California y puede que ya no esté protegida
por la ley de confidencialidad federal (HIPAA).