לאהוב - הרשמה לבוקר זוגי

אנו רוצים להירשם למפגש שייערך ב-

גולה פתח תקווה, 2.6.2017, 08:45-11:45  קפה מאירסדורף - אונ' הר-הצופים, 16.06.2017, 08:45-11:45

יישוב מגורים

פרטי בת הזוג

שם בת הזוג

שם המשפחה

תאריך הלידה

בפורמט של dd/mm/yyyy

עיסוק

מס' נייד

ללא מקף בין הספרות

כתובת דואר אלקטרוני

מס' ת.ז./ דרכון

ת.ז. - 9 ספרות, דרכון - כל המספר

פרטי בן הזוג

שם בן הזוג

שם המשפחה

תאריך הלידה

בפורמט של dd/mm/yyyy

עיסוק

מס' נייד

ללא מקף בין הספרות

כתובת דואר אלקטרוני

מס' ת.ז./ דרכון

ת.ז. - 9 ספרות, דרכון - כל המספר

סכום לתשלום