Please complete the following application in order to be considered for services through Allen Community Outreach. /
Por favor complete la siguiente solicitud para ser considerado para el servicio por Allen Community Outreach.
Is this your first visit to ACO?
/
¿Es esta tu primera visita a ACO?
Please select...
Yes/Si
No/No
I know my Client Number /
Sé mi número de identificación de cliente
I don't know my Client Number /
No sé mi número de identificación de cliente
Client Number / Numero de Cliente
First Name (Head of Household) / Nombre (Jefe de familia)
Last Name (Head of Household) / Apellido (Jefe de familia):
Date of Birth/Fecha De Nacimiento (
MM/DD/YYYY)
Address / D
irección
City /
Ciudad
State /
Estado
Please select...
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Puerto Rico
Virgin Island
Northern Mariana Islands
Guam
American Samoa
Palau
Postal Code /
Código Postal
Email Address /
Dirección de Correo Electrónico
If you do not have an email address, please use the following address./
Si tu no tienes
dirección de correo electrónico, utilice el siguiente correo electrónico.
none@acocares.org
Phone Number/Numero de Contacto
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Please mark all of the following which apply to you: /
Por favor marque lo siguiente que aplica a usted:
Homeless /
Sin hogar
Displaced by Natural Disaster /
Desplazado por un Desastre Natural
Unemployed/
Desempleado
Veteran /
Veterano
Disabled /
Discapacitado
US Citizen /
Ciudadano Estadounidense
Where are you employed? / Cuál es el nombre de su empleador?
Race: /
Raza
Please select...
American Indian or Alaska Native / Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian / Asiático
Black or African American / Negro o Afroamericano
Multiple / Múltiple
Native Hawaiian or Pacific Islander /Nativo de Hawai o Pacífico Isleño
Other / Otro
White / Blanco
Ethnicity: /
Etnicidad:
Non Hispanic /
No Hispano
Hispanic / Hispano
How many ADULTS 18 -59? Please include yourself! / Cuántos ADULTOS (18 -59) están en su casa? ¡Incluyase usted mismo!
How many adults are 60 or older? /
¿
Cuántos ADULTOS
tienen 60 años o más
?
How many CHILDREN 0 - 17 are in your home? /
¿Cuántos niños de 0 a 17 años están en su casa?
Do you have children enrolled in schools within Allen Independent School DIstrict?/
¿Tiene hijos inscritos en escuelas dentro del Distrito Escolar Independiente de Allen?
Yes / Si
No /No
When is the best time to contact you? /
el mejor momento para contactarte
Please select...
Morning / Mañana
Afternoon / Tarde
Evening / Noche
Any Time / en cualquier momento
What are the best days for you to meet with a Case Manager? (you can choose multiple days) /
los mejores días para reunirse con un asistente social? puedes elegir varios días
Monday /
Lunes
Tuesday /
Martes
Wednesday /
Miércoles
Thursday /
Jueves
Friday /
Viernes
What are your specific needs? (for example: food, utility help, housing assistance) /
sus necesidades específicas (por ejemplo comida, ayuda de utilidad, asistencia de vivienda)
What has led you to ACO? /
¿Qué te ha llevado a ACO?
Are you having trouble with this form? necesitas ayuda