Aanvraagformulier optreden
Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in en klik vervolgens op "Verstuur aanvraag". Wij nemen vervolgens op korte termijn contact met u op.
Uw gegevens
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Maak een keuze
Man
Vrouw
Telefoon
E-mail
Informatie over het optreden
Hieronder kunt u aangeven waar het optreden moet plaatsvinden, voor wie, contactpersoon, etc.
Doelgroep
Dementie
Somatiek
Huntington
Psychiatrie
Psychiatrie jeugd
EMB/VB
Palliatief
1ste voorkeursdatum
2de voorkeursdatum
3de voorkeursdatum
4de voorkeursdatum
Welk dagdeel
Ochtend
Middag
Avond
Nieuwsbrief
Ja, ik ontvangen graag de nieuwsbrief van Diva Dichtbij.
Contactgegevens