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Student Information Form

Student Contact Information




























Emergency Contact Information



Military Service Information







                                          
                                          
Demographic Questions



Disability and Medical Information


Please describe: (include level of function or injury, describe cognitive issues, prosthetic, any implants, i.e. pins, spinal stabilizers, neck stabilizers, pace maker, hearing aids, shunts, orthotics etc.?)





Please describe: (include level of function or injury, describe cognitive issues, prosthetic, any implants, i.e. pins, spinal stabilizers, neck stabilizers, pace maker, hearing aids, shunts, orthotics etc.?)

Autism Spectrum Information






















TBI Information




PTSD Information






If yes, what percentage of the day?


















Disabled Sports Eastern Sierra has guidelines for safe participation. If it has been less than one year from the date of surgery please provide us with written permission from your Doctor to participate. Please fax documentation, or permission to participate, to 760‐934‐0729.




Seizure Information








Ski/Snowboard Experience










Please check all that apply



IMPORTANT INFORMATION: For the safety of the skier and instructor, the maximum capacity for a downhill sit ski is strictly 190 lbs. Sit skier may be weighed onsite to ensure they are within this limit. The maximum capacity for Nordic sit skiing is 220 lbs.
Summer Experience


Water Safety




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2020-2021 Liability Release and Assumption of Risk Agreement




Yo o mi hijo menor o pupilo (colectivamente, "yo", "mi" o "yo") hemos solicitado voluntariamente participar en programas, eventos relacionados y actividades de DISABLED SPORTS EASTERN SIERRA (el "Programa"). Reconozco que la participación en el Programa, incluido el esquí, el snowboard, los deportes al aire libre de verano, cualquier actividad relacionada con el invierno y el verano, y cualquier uso de las instalaciones asociadas con esas actividades es PELIGROSO. He tomado la decisión voluntaria de participar en el Programa a pesar de los riesgos inherentes que presenta, que incluyen, entre otros, variaciones en el terreno, condiciones de nieve, condiciones climáticas, percepción visual, magnates, acantilados, rocas, crecimiento de bosques, escombros. , objetos naturales y artificiales, y otros usuarios de las instalaciones. También acepto que puede haber otros riesgos que no conozco o que no son razonablemente previsibles en este momento. En consideración a mi participación en el Programa, acepto ASUMIR TODOS LOS RIESGOS DE LESIÓN O MUERTE asociados con el Programa, incluido todo el transporte de montaña, como los ascensores.
Estoy de acuerdo en que antes de participar, inspeccionaré lo mejor que pueda, o si un padre o tutor legal, instruiré al participante menor de edad para que inspeccione lo mejor que pueda, las instalaciones y el equipo a ser usó. Si tengo alguna inquietud sobre el equipo o las instalaciones, notificaré de inmediato a Deportes para discapacitados sobre dicha condición y me negaré a participar.

Riesgos de participación.El abajo firmante reconoce y comprende que si bien las Partes exoneradas han tomado medidas razonables para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades transmisibles, incluido, entre otros, COVID-19, en relación con la participación en las actividades, las Partes eximidas no son responsables de ninguna manera. por cualquier riesgo relacionado con enfermedades transmisibles en relación con la participación del Participante en las actividades. Específicamente, el abajo firmante entiende que COVID-19 es una enfermedad altamente contagiosa y peligrosa, y que el contacto con el virus que causa COVID-19 puede resultar en lesiones personales importantes o la muerte. El abajo firmante es plenamente consciente de que la participación en las actividades conlleva ciertos riesgos inherentes relacionados con la transmisión de enfermedades transmisibles (“Riesgos inherentes”) que no pueden eliminarse independientemente del cuidado que se tome para evitar tales riesgos. Los riesgos inherentes pueden incluir, entre otros, (1) el riesgo de entrar en contacto cercano con personas u objetos que puedan ser portadores de una enfermedad contagiosa; (2) el riesgo de transmitir o contraer una enfermedad contagiosa, directa o indirectamente, hacia o desde otras personas; y (3) lesiones y complicaciones que varían en severidad desde leves hasta catastróficas, incluida la muerte, resultantes directa o indirectamente de enfermedades transmisibles o el tratamiento de las mismas. Además, el abajo firmante entiende que los riesgos de todas las enfermedades transmisibles no se comprenden completamente y que el contacto con, o transmisión de, una enfermedad contagiosa puede resultar en riesgos para el Participante que incluyen, entre otros, pérdidas, lesiones personales, enfermedad, muerte, daños y gastos, cuya naturaleza exacta no se puede determinar actualmente, y todos los cuales deben ser considerados riesgos inherentes. El abajo firmante acepta y asume voluntariamente todos los riesgos de pérdida, lesiones personales, enfermedad, muerte, daños y gastos para el participante que surjan de dichos riesgos inherentes. Además, el abajo firmante declara y garantiza que el participante no es portador consciente de ninguna enfermedad transmisible que pueda transmitirse durante la participación en las actividades. cuya naturaleza exacta no se puede determinar actualmente, y todos los cuales deben considerarse riesgos inherentes. El abajo firmante acepta y asume voluntariamente todos los riesgos de pérdida, lesiones personales, enfermedad, muerte, daños y gastos para el participante que surjan de dichos riesgos inherentes. Además, el abajo firmante declara y garantiza que el participante no es portador consciente de ninguna enfermedad transmisible que pueda transmitirse durante la participación en las actividades. cuya naturaleza exacta no se puede determinar actualmente, y todos los cuales deben considerarse riesgos inherentes. El abajo firmante acepta y asume voluntariamente todos los riesgos de pérdida, lesiones personales, enfermedad, muerte, daños y gastos para el participante que surjan de dichos riesgos inherentes. Además, el abajo firmante declara y garantiza que el participante no es portador consciente de ninguna enfermedad transmisible que pueda transmitirse durante la participación en las actividades.

Aviso para los ESQUIADORES DE MONO-ESQUÍ y BI-ESQUÍ: Para subir la cuesta de esquí, todos los esquiadores utilizan un telesilla. Como esquiador sentado, viajará en el telesilla en su monoesquí o biesquí y, con ayuda, descargará el elevador descendiendo hasta un metro en la rampa de descarga. En este proceso de descarga, sus caderas y espalda deben poder soportar la “sacudida” o sacudida que ocurrirá. Caerse es un riesgo inherente al esquí. En este caso, sus brazos, hombros y espalda deben poder soportar las sacudidas o sacudidas que se producirán. Si cree que descargar o volcarse de costado puede causarle dolor o lesiones, consulte a su médico y hable con Deportes para discapacitados antes de realizar esta actividad.

el uso de edificios y locales, telesillas, equipo, instrucción, eventos especiales y búsqueda y / o rescate (en adelante, colectivamente denominado "Uso de las Instalaciones"), independientemente de la causa, incluida la supuesta NEGLIGENCIA, incumplimiento de garantía, responsabilidad implícita, o cualquier otra teoría legal de Disabled Sports Eastern Sierra. Además, ACEPTO DEFENDER, INDEMNIZAR Y RESPALDAR A DISCAPACITADOS DEPORTIVOS DE Eastern Sierra por cualquier reclamo, demandas, daños, honorarios de abogados, costos o juicios que surjan de mi participación en el Programa y / o mi Uso de las Instalaciones. o cualesquiera otras teorías legales del Deporte para Discapacitados Eastern Sierra. Además, ACEPTO DEFENDER, INDEMNIZAR Y RESPALDAR A DISCAPACITADOS DEPORTIVOS DE Eastern Sierra por cualquier reclamo, demandas, daños, honorarios de abogados, costos o juicios que surjan de mi participación en el Programa y / o mi Uso de las Instalaciones. o cualesquiera otras teorías legales del Deporte para Discapacitados Eastern Sierra. Además, ACEPTO DEFENDER, INDEMNIZAR Y RESPALDAR A DISCAPACITADOS DEPORTIVOS DE Eastern Sierra por cualquier reclamo, demandas, daños, honorarios de abogados, costos o juicios que surjan de mi participación en el Programa y / o mi Uso de las Instalaciones.

I UNDERSTAND THIS IS A RELEASE OF LIABILITY THAT IS VALID FOREVER, and will apply whenever I participate in the Program. I understand that this RELEASE OF LIABILITY will prevent me, my minor child or conservatee, or my heirs and assigns from filing suit or making any claim for damages in the event of injury or death to myself or to any person or property which may result from my participation in the Program. Additionally, in the event I file or my minor child or conservatee or any legal representative files a claim or a lawsuit arising out of my participation in the Program or my Use of the Facilities, I AGREE TO DEFEND, INDEMNIFY AND HOLD HARMLESS Disabled Sports Eastern Sierra for any damages, attorney’s fees, or costs arising out of such a claim or a lawsuit. With a full understanding of this
LIABILITY RELEASE AND ASSUMPTION OF RISK AGREEMENT, I nevertheless enter into this agreement freely and voluntarily and agree that it is binding upon me, my minor child or conservatee, my heirs, assigns and legal representatives.

I hereby authorize Disabled Sports Eastern Sierra and Mammoth Mountain Ski Area to copyright, use, or reproduce my image and/or likeness in photographs, video tapes and films in which I, the undersigned, or the minor participant, appear while enrolled in any of their programs for any purpose, without compensation or restriction and without incurring any debts or liabilities to me of any kind.

Entiendo que al firmar este Acuerdo, acepto estar legalmente obligado por sus términos, lo que limita mis derechos legales y reemplaza cualquier otro acuerdo o representación por o entre las partes del mismo. Entiendo y acepto que este acuerdo es separable y que si se determina que alguna cláusula es inválida, la cláusula infractora se anulará y el resto del contrato permanecerá en vigor y será válido y ejecutable. Este contrato está destinado a proporcionar una exención integral de responsabilidad, pero no pretende hacer valer ningún reclamo o defensa que esté prohibida por la ley. Estoy de acuerdo en que cualquier acción se iniciará en el condado de Mono, estado de California. Cualquier disputa estará sujeta y será determinada bajo las leyes del Estado de California.