Mi Casa Resource Center Webinar Registration
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Spanish / Español
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¿Qué fecha de taller prefieres?
November 2 /
2 de noviembre
November 9 /
9 de noviembre
November 16 /
16 de
noviembre
November 23 /
23 de noviembre
December 7 /
7 de diciembre
December 14 /
14 de diciembre
Which workshop date do you prefer?
¿Qué fecha de taller prefieres?
November 4 /
4 de noviembre
November 11 /
11 de noviembre
November 18 /
18 de noviembre
December 9 /
9 de diciembre
December 14 /
14 de diciembre
Personal Information
First Name /
Premier Nombre
MI /
Segundo Nombre
Last Name /
Apellido
Date of Birth /
Fecha de Nacimiento
Street Address /
Número y Calle
City /
Ciudad
County /
Condad
State /
Estado
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Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
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Delaware
District Of Columbia
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North Dakota
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Rhode Island
South Carolina
South Dakota
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Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Puerto Rico
Virgin Island
Northern Mariana Islands
Guam
American Samoa
Palau
Zip Code /
Código Postal
Email Address /
Correo Electrónico
Phone /
Teléfono preferido
Phone Type /
Tipo de teléfono preferido
Mobile /
Teléfono móvil
Landline /
Línea fija
What are your pronouns
/
Pronombres que utiliza
He/Him /
El
She/Her /
Ella
They/Them /
Ellos
Other pronouns /
Otros pronombres
Other pronouns
/
Otros pronombres:
Demographic Information
Gender /
Género
Female /
Mujer
Male /
Hombre
Non-binary/genderqueer / No-binario/género queer
Another gender identity /
Otra identidad de género
Prefer not to respond /
Prefiero no responder
Another gender identity /
Otr
a identidad de género
:
Veteran Status /
Estatus de veterano
I am a veteran /
Soy un veterano
I am NOT a veteran /
NO soy un veterano
Prefer not to respond /
Prefiero no responder
Disability /
Discapacidad
I have a disability /
Tenga una discapacidad
I do NOT have a disability /
NO tengo una discapacidad
Prefer not to respond /
Prefiero no responder
Race/Ethnicity /
Raza/Etnicidad
American Indian or Alaska Native /
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asian /
Asi
ático
African American or Black /
Afroamericano o Herencia Negra
Hispanic or Latino /
Hispano o Latino
Native Hawaiian or Pacific Islander /
Nativo de Haw
ái o Islas del Pac
ífico
Middle Eastern or North African /
Oriente Medio o Norte de Africa
White /
Blanco
Other race, ethnicity, or origin /
Otro raza, etnicidad, o origen
Specify other race, ethnicity, or origin /
Especifique otro raza, etnicidad, o origen
Education and Household Information
What is the highest level of education that you have completed? /
¿Cuál es el nivel de educación más alto completado o diploma/titulo recibido?
Grade K-5 /
Primaria
Grade 6-8 /
Secundaria
Grade 9-12 /
Preparatoria
High School Diploma/GED /
Diploma de Preparatoria
Some College /
Cursos de universidad
Technical/ Trade School /
Escuela técnica
2-Year Degree /
Universidad, 2 años
4-Year Degree /
Universidad, 4 años
Advanced Degree /
Maestría
Did not attend school /
No fui a la escuela
What is your
gross (before taxes) annual household income
for the year? /
¿Cual es su ingreso anual de su hogar (antes de los impuestos)?
Please include your spouse/partner's income and all other sources, such as government assistance or self-employment /
Por favor incluya el ingreso de su pareja y otras fuentes de ingreso tales como ayuda para guardería
.
How many people are in your household
(including yourself)
? /
¿Cuantas personas viven con usted (incluyendo usted)?
Do you have access to a computer at home?
/
¿Tiene acceso a una computadora en casa?
Yes / Si
No
Do you have access to the internet at home?
/
¿Tienes acceso a internet en casa?
Yes / Si
No
How did you hear about us? /
¿Cómo llegó a nosotros?
Select all that apply /
Seleccione todas las que corresponden:
Friend or family member /
Amigos o Familiares
Mi Casa flyer or brochure /
Folleto de Mi Casa
Mi Casa Staff /
Un empleado de Mi Casa
Mi Casa Website /
Sitio web de Mi Casa
Radio /
Estacion de Radio
Facebook
Instagram
Twitter
LinkedIn
YouTube
WorkNOW
The Fax Partnership
Community Organization /
Organizacion Comunitaria
Community Event/Resource Fair /
Un Evento Comunitario
Are you currently in business?
/
¿Está usted actualmente en negocios?
Yes / Si
No
What is the name of your business?
/
¿Cual es el nombre de su negocio?
What type of business do you own?
/
¿Cu
á
l es la industria de su negocio
?
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Mining / Mina
Utilities / Servicio público
Information / Información
Construction / Construcción
Retail Trade / Ventas al por menor
Manufacturing / Manufactura
Finance & Insurance / Finanzas & Seguros
Wholesale Trade / Compras / Ventas
Public Administration / Administración Pública
Educational Services / Servicios Educativos
Real Estate & Rental & Leasing / Bienes Raices, Renta & Leasing
Health Care & Social Assistance / Salud & Asistencia Social
Accommodation & Food Services / Hotelería y servicios de comida
Arts, Entertainment, & Recreation / Arte, Entretenimiento & Recreación
Transportation & Warehousing / Transporte
Professional, Scientific, & Technical Services / Profesional, Científica & Servicios Técnicos
Management of Companies & Enterprises / Administración de negocios
Agriculture, Forestry, Fishing, & Hunting / Agricultura, Forestal, Pesca y Caza
Administrative & Support / Apoyo Administrativo
Waste Management & Remediation Services / Administración de desperdicios
Other Services (including Cleaning) / Otros Servicios (incluyendo Limpieza)
When did you start the business?
/
¿Fecha en que comenzó el negocio?
How many employees do you have (including yourself)?
/
¿Cuántos empleados tiene usted (incluyéndose a usted mismo)?
Electronic Signature
/
Firma Electronica
Information Sharing
/
Divulgación de Información
Information collected from registration forms, questionnaires, and meetings with staff and partners may be used confidentially to help Mi Casa and its partners to evaluate and coordinate services. I grant permission to Mi Casa and its partners to share data confidentially among each other and with outside evaluators for the purpose of evaluating and coordinating services.
La información recabada a partir de los formularios de inscripción, los cuestionarios y las reuniones con el personal y colaboradores se podrá utilizar confidencialmente a fin de que Mi Casa y sus colaboradores puedan evaluar y coordinar los servicios que ofrecen. Otorgo permiso a Mi Casa y a sus colaboradores a divulgar datos de forma confidencial entre sí y con evaluadores externos a efectos de evaluar y coordinar servicios.
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Estoy de acuerdo en que al escribir mi nombre completo y la fecha de hoy en los cuadros de abajo, estoy firmando electrónicamente este formulario.
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345 S Grove St, Denver, CO 80219
Main Line: (303) 573-1302
Business Hours: Mon-Thurs 8 a.m. - 6 p.m. | Fridays 8 a.m. - 4:30 p.m.
http://www.micasaresourcecenter.org/
|
info@MiCasaResourceCenter.org