CRCTV Aplicación para Servicios

La demografía




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Historia de Trabajo













Historia de Trabajo de su Esposo(a)





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La Vivienda y El Hogar



Los miembros de su hogar


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Propietario o Prestador





Referencias

Información de dos personas que pueden testificar de su situación







Declaración de Confidencialidad y Consentimiento para Compartir Información Confidencial

Yo declaro que la información en esta aplicación es completa y es una representación correcta de mi situación.


Yo entiendo que el Centro de Recursos para la Comunidad de Teton Valley (CRCTV por sus siglas en ingles) tiene una obligación de mantener mi información personal, información de identificación personal, y mis expedientes confidencial. También, yo entiendo que los empleados de CRCTV necesitan reportar información a la policía si hay evidencia del abuso o negligencia de un niño; abuso o negligencia de una persona mayor, persona vulnerable o incompetente; o si yo soy un peligro para mí mismo u otra persona identificable; o si hay un orden de un tribunal que requiere divulgación de esta información.


También entiendo que puedo permitir que el CRCTV comparta algo de mi información personal con ciertos individuos o agencias:

Firma del Cliente


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Doy permisión al CRCTV para compartir mi información necesaria con las agencias o personas siguientes, y también yo doy permisión a estas agencias o personas para compartir información y documentación sobre mi caso al CRCTV (usa nombres específicos). 










La duración de este permiso es por un año desde de la fecha de la terminación de mis casos. Yo entiendo que yo puedo retirar mi consentimiento de este formulario en cualquier momento, en forma oral o escrita, salvo las acciones que ya han pasado con mi consentimiento previo. Una fotocopia de este formulario es tan válido del documento original.

Yo entiendo que los empleados de CRCTV pueden contactar a las personas y organizaciones de que yo no he escrito en mi aplicación, pero ellos van a hablar solamente de mi situación general y no va a compartir información personal a menos que yo este aplicando para asistencia financiera. Si aplico para ayuda financiera, yo entiendo que CRCTV puede hablar con agencias y personas pertinentes para encontrar recursos disponibles, para saber los recursos financieros que yo he usado, y para informar a los otros recursos financieros del uso de las finanzas de CRCTV solamente para prevenir la duplicación de servicios.

Yo entiendo que la ayuda de CRCTV puede no ser exclusivamente monetarios y yo doy permisión que CRCTV aboga en mi nombre. Yo entiendo que hay un comité que hace la decisión sobre asistencia financiera que yo puede recibir de CRCTV, y que los empleados de CRCTV no tienen la autoridad o capacidad a dar asistencia financiera inmediatamente.

He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído, y por mi propia voluntad y con pleno conocimiento firmo este documento. 

Firma del Cliente


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