Inscripción de Programa de Negocio Mi Casa

Nos gustaría hacer algunas preguntas sobre usted. La información que usted proporcione será guardada en estricta confidencialidad y utilizada solamente por Mi Casa y nuestros socios del programa para servirle más eficazmente. Por favor, responda todas las preguntas a su mejor entender.
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Experiencia Profesional y Educativa




Ingrese sus ingresos anuales 
personales para todas las categorías. Ingrese 0 si la categoría no se aplica a usted.

Si no sabes su ingreso anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elige esa frecuencia para la categoría.









TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc


Seguro Social, cuentas de inversión, etc


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Información sobre su hogar





Cuántos miembros de la familia u otros miembros de su hogar, 
incluyendose a usted mismotienen edad... 

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Ingrese el ingreso anual combinado para los miembros de su hogar en cada categoría. No incluya su ingreso personal.
Si los miembros de su hogar si no tienen ingresos en una categoría, ingrese 0 por la categoría.

Si no sabes sus ingresos anual para una categoría, ingrese la cantidad de ingresos semanal, quincenal o mensual y elijas esa frecuencia para la categoría.









TANF, SNAP, SSI/SSDI, etc


Seguro Social, cuentas de inversión, etc


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Relevo de responsabilidad

Acuerdo de correspondencia (SBA)
Descargos de responsabilidad de Mi Casa

Autorización para medios de comunicación 


En Mi Casa, nos gusta compartir historias de nuestros participantes para fomentar la esperanza y la inspiración en la comunidad, a la vez que informamos acerca del trabajo que hacemos. ¿Autoriza a Mi Casa y sus socios usen fotografías, filmaciones, grabaciones de audio y testimonios escritos con el fin de publicitar, comercializar o analizar el trabajo de la organización?

Relevo/Exoneración de Responsabilidad

Acepto que es posible que las actividades tengan un componente de riesgo y un peligro inherente. Asumo total responsabilidad por mis acciones y estado físico. Por el presente, exonero permanentemente a Mi Casa y a sus ejecutivos, directores y empleados de toda responsabilidad, reclamo o daños y perjuicios por cualquier lesión o pérdida que sufra como resultado de mi participación. En caso de emergencia, doy mi consentimiento para que me trasladen a un hospital y se obtenga atención médica. 

Divulgación de información

La información recabada a partir de los formularios de inscripción, los cuestionarios y las reuniones con el personal y colaboradores se podrá utilizar confidencialmente a fin de que Mi Casa y sus colaboradores puedan evaluar y coordinar los servicios que ofrecen. Otorgo permiso a Mi Casa y a sus colaboradores a divulgar datos de forma confidencial entre sí y con evaluadores externos a efectos de evaluar y coordinar servicios.


Al firmar electrónicamente y escribir la fecha de hoy abajo, certifico que soy la persona que completó la información en este formulario y que, a mi leal saber y entender, dicha información es auténtica, y entiendo a lo que se refiere el párrafo que antecede en lo que respecta a la exoneración de responsabilidad legal, la autorización para medios de comunicación, y la divulgación de información. En caso de tener algún problema o queja con respecto a los programas o el personal de Mi Casa, comuníquese con Directora de Operaciones al (303) 573-1302.
Firma Electrónica

Estoy de acuerdo en que al escribir mi nombre completo y la fecha de hoy en los cuadros de abajo, estoy firmando electrónicamente este formulario.


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