hpn  La Promesa de los Vecindarios de Hayward

Consentimiento Informado para la Divulgación e Intercambio de Información
Al firmar este acuerdo, usted da su consentimiento para divulgar y compartir información de identificación personal de las personas que figuran en la página 2 de este formulario, con los socios autorizados en la Promesa de los Vecindario de Hayward (HPNS).

Los programas y servicios de la Promesa de los Vecindarios Hayward (HPNS) están diseñados para guiar a sus hijos y familias desde la cuna a través de la universidad- a una carrera y para proporcionar sistemas sólidos de apoyo familiar y comunitario.

El propósito de compartir su información personal identificable entre los socios autorizados de la Promesa de los Vecindarios de Hayward (HPNS) es para asegurar que los servicios estén bien coordinados y alineados, y llevar a cabo una evaluación continua del impacto y la mejora de nuestros programas.

La información personal identificable a ser divulgada y compartida con los socios de la Promesa del Vecindario de Hayward (HPNS) enumeradas a continuación puede incluir, pero no se limita a:
• Nombre, dirección y fecha de nacimiento, nivel de aprendizaje de Inglés
• Los datos de participación en el Programa (como los servicios recibidos, fechas de asistencia)
• Los resultados y evaluaciones de programas (tales como resultados de las pruebas)
• Las calificaciones escolares, informes de rendimiento, transcripciones, desempeño en el salón escolar y la asistencia

La Promesa de los Vecindarios de Hayward (HPNS) hará todo lo posible para proteger su información personal frente al uso o divulgación no autorizados. La información personal no será publicada de manera que conduzca a la identificación de ningún individuo. Su información será utilizada únicamente para fines de evaluación de programas y la prestación de servicios y la información que no lo identifique será divulgada a terceros no cubiertos por este acuerdo de consentimiento sin su consentimiento previo por escrito.
Socios Autorizados de la Promesa del Vecindario de Hayward

  • California State University East Bay

  • Eden Area Regional Occupation Program

  • Hayward Unified School District

  • Eden Youth and Family Center

  • Chabot College

  • City of Hayward

  • La Familia Counseling Service

  • Community Child Care Council of Alameda County 

  • Tiburcio Vasquez Health Center

  • Alameda County Public Health Nursing

  • EigenX (Case Management System Maintenance only)

Además, consiento que el siguiente socio puede obtener la información descrita anteriormente despojada de cualquier y todos los identificadores directos (el nombre y datos de contacto serán eliminados):

Departamento de Educación de Estados Unidos y su contratista autorizado (s).

Ningun proveedor de cuidado de salud, incluyendo sin limite El Centro de Salud Tiburcio Vásquez, compartirá información personal de salud con socios autorizados de la Promesa de los Vecindarios de Hayward (HPNS).

Este acuerdo constituye el otorgamiento del consentimiento para la divulgación de información sobre la educación protegida bajo los Derechos Educativos de la Familia y la Ley de Privacidad (FERPA) y La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA) a las entidades y socios autorizados de la Promesa de los Vecindario d Hayward (HPNs).

Este acuerdo de consentimiento libera a todas las entidades de La Promesa de los Vecindario de Hayward y sus socios autorizados, funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad relacionada con el uso o divulgación de su información personal identificable.

Para obtener información adicional, por favor consulte nuestra página web www.haywardpromise.org y / o contacte a:
Carolyn Nelson, Investigadora Principal de HPN, 510-885-3942 o carolyn.nelson@csueastbay.edu
Edgar Chavez, Director Ejecutivo de HPNs, 510-885-3994 o edgar.chavez@csueastbay.edu
Sabrina Aranda, Hayward Unified School District HPN's Director, 510-723-3857 x34159
 
saranda@husd.k12.ca.us
A. PARENT/GUARDIAN FOR CHILD/CHILDREN UNDER 18 YEARS OLD
Escriba el apellido y primer nombre del Padre o Guardian del niño(a)

B. PADRE O GUARDIAN O ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS

C. RECHAZAR CONSENTIMIENTO DE COMAPRTIR INFORMACIÓN PERSONAL IDENTIFICABLE:
comprendo que el no consentir en compartir la información es voluntario y no es un requerimiento para recibir servicios de laPromesa de los Vecindarios de Hayward.