PBHA Youth Programs
2022
I am the parent and/or legal guardian of _______________. I understand that the Phillips Brooks House Association professional staff and the staff of the Phillips Brooks House Association will maintain files containing academic, behavioral, and health related information about my child. I also understand that the aforementioned people may establish both written and verbal correspondence with my child’s teacher and/or guidance counselors in regard to my child’s progress and well-being. This correspondence may involve the sharing of behavioral reports and academic report cards. I grant the staff of the Phillips Brooks House Association permission to share with each other any information collected in my child’s file. Some information may be shared with public school and community programming staff for purposes of referral, transition to school year, and partnerships for student support. Upon withdrawing my child from the program or upon my child’s completion of the program, I retain any right I may have to gain possession of copies of my child’s file, including any and all copies of the documents in that file which are in the possession of Phillips Brooks House professional staff or the staff of the Phillips Brooks House Association.
I also grant permission for my son/daughter/ward to be included in the documentation of the program, including photographs, video recordings, audio recordings, reproductions of academic work, and written quotations or descriptions of academic activities. I am aware that this documentation material may be edited as necessary. I also understand that the resulting material may be exhibited before the community, school, fundraisers, or other groups or individuals in video, audio, print, or other media formats.
I also give my child permission to participate in this program and all its activities, and to ride in PBHA vehicles.
I release, hold harmless and agree to indemnify the Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, and all Board of Trustees, officers, directors, faculty, staff, representatives, employees and agents, from and against any present or future claim, loss or liability for injury to person or property, related to my child's participation in this program (including periods of transit).
Yo soy el padre o el custadio legal de ___________________________. Yo entiendo que la administración de Phillips Brooks House Association, los directores, y los consejeros del Phillips Brooks House Association tendran un archivo con información sobre el comportamiento, la salud y el progreso escolar de mi nino. Yo también entiendo que la administración del Phillips Brooks House Association podra establecer correspondencia verbal y escrita con los maestros o con el consejero de la escuela con respecto al progreso del niño y de su bien-estar. Esta correspondencia puede envolver compartiendo información escolar y del comportamiento del niño. Yo le doy permiso a la administración Phillips Brooks House Association para compartir esta información entre ellos mismos. Cuando mi hijo deja el programa, tengo el derecho a demandar el archivo sobre mi hijo y todas las copias.
También le doy permiso a mi hijo/hija para participar en fotografías, grabaciones de video o de cintas de escuchar, y para que su trabajo escolar o citactiones sean publicada. Yo se que estas publicaciónes podran ser redactidas si es necesario. También entiendo que el material podra ser exhibido adalante de grupos de comunidades, de escuelas, y de contribuidores o otros grupos de individuales en formas audiovisual, audial, escritas o otros metados.
También, yo le doy permiso a mi hijo para participar en este programa, en todas sus actividades, y ser transportado en los vehículos de PBHA.
Yo, por este medio hago público, de liberar, y de comprometerme a no demandar y estoy de acuerdo a indemnizar y a no hacer responsible, a la Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, la Junta Directiva, los oficiales, los directores, la facultad, el personal, los representantes, los empleados y los agentes, de y en contra cualquier demanda en el presente o en el futuro, de demandas y reclamación de daños de cualquier clase, incluyendo lesiones y daños a propiedad, relacionada con la participación de mi niño(a) en este programa (incluyendo períodos de tránsito).
Parent’s Signature / Firma del padre: ______________________________ Date/Fecha: ___________