PBHA Afterschool and Mentoring Application School Year 2022-23

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Please select a program/Por favor escoja una programa:

PBHA youth programs build positive relationships with youth, families, and community partners to ensure that Boston and Cambridge youth ages 5-19 can build the social, emotional, and academic skills needed to define, access, and achieve their own success, in and beyond our programs.

About the Application:
  • This application includes all information required to be considered for a spot at the program you choose. The program will contact you for more information within 2 weeks and there may be email or hard copy documents to submit in addition to this online form.
  • You must fill out all the information completely and accurately.
  • You must submit this form once for each child interested in each program.
Interested in a summer program? Go to this page for updated information on PBHA's Summer Urban Program:  https://www.pbha.org/sup

Information needed to complete this form:
  • Contact information for child, parent/guardian(s), and 1 emergency contact
  • School information for child
  • Household income and assistance programs
  • Teacher/Counselor contact info
Thank you for your interest in PBHA! If you have overall questions, contact afterschool@pbha.org. 

Los programas para chicos de PBHA mantienen relaciones positivas con niños, familias, y agencias comunitarias para asegurarnos que los estudiantes de Boston y Cambridge entre 5 y 19 años de edad puedan desarrollarse social, emocional, y académicamente para alcanzar el éxito.

Sobre el proceso de solicitar:
  • Esta solicitud incluye toda la información requerida para ser considerada para un lugar en el campamento que elija. Este formulario de interés expresa su deseo de solicitar a un campo. l campo le contactará para mas información dentro de 2 semanas y habrá un copio duro de documentos para entrar ademas de este formulario.
  • Tiene que completar todo la información completamente y precisamente.
  • Tiene que entrar este formulario para cada niño interesado en los campos.
¿Interesado en un programa de verano? Visite esta página para obtener información actualizada sobre el Programa Urbano de Verano de PBHA: www.pbha.org/sup.

Información necesario para completar este formulario:
  • Información de contacto de nino, los padres/guardian(es), y 1 contacto de emergencia 
  • Información de la escuela para cada niño
  • Documentación de ingreso familiar y los programas de asistencia 
  • Puede elegir opciones Digital o Papel para los documentos adjuntos: Cuestionario de Maestro/Consejero, Registro de Inmunización, Medicamentos y Firma del Doctor.
Gracias por su interés en PBHA! Si usted tiene algunas preguntas, no dude en contactar afterschool@pbha.org. 

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Program Specific Information

Chinatown Afterschool

Chinatown Afterschool Fall 2020 Information


Chinatown Afterschool Program is a free, non-profit, student-run organization affiliated with the Phillips Brooks House Association of Harvard University.  We serve approximately 60 elementary school aged children from Boston’s Chinatown.  We seek to promote academic enrichment and enthusiasm through homework tutoring, supplementary projects, field trips, and literacy activities. Next semester, Chinatown Afterschool will be a virtual program. All of our services, projects, and activities will be offered over Zoom.    

華埠課後活動是一個免費、非盈利、由大學生經營、與哈佛大學Phillips Brooks House Association有關的組織。我們指導大约60位住在波士頓中國城的小學生,尋求經由輔助教材的專案計劃、戶外活動、認字活動等課業輔導來發展學業上的進步與熱誠。下學期,中華公所課後班將是在線課程。我們所有的服務,項目和活動都將通過Zoom提供。

Our program is conducted primarily in English, supplemented with Mandarin if applicable. We plan to run from 4-6 pm EDT, Monday-Friday, for the duration of the school year. The fall semester is scheduled to run from September 28th to early December. Please note that due to COVID-19, our times and dates are subject to change. We will immediately inform you if there is any change to timing.

我們的課程只用英文教學(必要情况局部结合中文)。 我們計劃每週有五節課後班〈星期一、二、 三、四、 五〉從下午4:00到 6:00。春季班計劃由二月至五月,本学期秋季班計劃由九月二十八日到十二月初。 請注意,由於COVID-19,我們的時間和日期可能會更改。如果有任何時間上的變動,我們會立即告知。

Daily Program Schedule 每日課程计划:

4:00-4:10pm   Make sure students & counselors are all settled into Zoom 


4:10pm Homework time 功課時間

5:10pm Break time 休息時間

5:10-5:55pm   Project time 專案計劃時間

5:55-6:00pm Class ends and students log off zoom 課後班結束,學生下線

Admissions Standards:

We take into consideration the following criteria when admitting students into the program:

  • Specific needs of the child

  • Chinatown residence

  • Previous attendance in our program and/or the Chinatown Adventure Summer Program



  • 孩子的特別需要

  • 中國城居民

  • 以前參加過我們的課外活動或Chinatown Adventure暑期輔導

Contact Information 連絡資料

Email 電子郵件地址: chinatownafterschool@pbha.org

Phone Number 電話號碼 : (617) 495-5526

Website 網站: http://pbha.org/programs/chinatown-afterschool/

Directors’ Contact Information/ 负责人的連絡資料:

Serin Baek


(334) 405-4997

Ayla Han 


(857) 276-4249 

Child demographics / Demografia de nino/a

Birthdate must be 6 years ago or more

Demographics / Demografia

School information/Información de escuela

Grade in school entering this Fall / Año que entrara este otoño

Parent/Guardian 1

This should be an email you check regularly. Confirmation of this application and follow up materials and notifications will be sent to this address./Debe ser un correo que compruebe con frecuencia. Confirmación de este formulario, materiales siguientes y notificaciones estarán mandado a este correo. 

Parent/Guardian 1 Address (information should also be the primary residence for the child/)/Dirección del Guardián 1 (la información también debe ser la residencia primaria del nino)

(e.g. on my home phone from 7pm-10pm Monday through Thursday)

Parent/Guardian 2

(e.g. on my home phone from 7pm-10pm Monday through Thursday)
Household Information/Información del Hogar

*** Parents may be asked to provide proof of income and benefits.
Sibling Information / Hermanos información

Please list their names and birth dates if they will be attending camp / Por favor escriba sus nombres y cumpleanos si atenderán):

Activities information / Información por actividades

Emergency Information/Información de Emergencia

Youth Programs need references for safety/liability reasons, please provide one people they can contact to verify you./Programas juveniles necesitan contactos de referencia para razones de seguridad/responsabilidad civil. Proporcione un nombre de contacto para verificarlo

Emergency 1 of 3

Emergency Contact 2 of 3

Emergency Contact 3 of 3

PBHA Youth Programs


I am the parent and/or legal guardian of _______________. I understand that the Phillips Brooks House Association professional staff and the staff of the Phillips Brooks House Association will maintain files containing academic, behavioral, and health related information about my child. I also understand that the aforementioned people may establish both written and verbal correspondence with my child’s teacher and/or guidance counselors in regard to my child’s progress and well-being. This correspondence may involve the sharing of behavioral reports and academic report cards. I grant the staff of the Phillips Brooks House Association permission to share with each other any information collected in my child’s file. Some information may be shared with public school and community programming staff for purposes of referral, transition to school year, and partnerships for student support. Upon withdrawing my child from the program or upon my child’s completion of the program, I retain any right I may have to gain possession of copies of my child’s file, including any and all copies of the documents in that file which are in the possession of Phillips Brooks House professional staff or the staff of the Phillips Brooks House Association.

     I also grant permission for my son/daughter/ward to be included in the documentation of the program, including photographs, video recordings, audio recordings, reproductions of academic work, and written quotations or descriptions of academic activities. I am aware that this documentation material may be edited as necessary. I also understand that the resulting material may be exhibited before the community, school, fundraisers, or other groups or individuals in video, audio, print, or other media formats.

I also give my child permission to participate in this program and all its activities, and to ride in PBHA vehicles.

I release, hold harmless and agree to indemnify the Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, and all Board of Trustees, officers, directors, faculty, staff, representatives, employees and agents, from and against any present or future claim, loss or liability for injury to person or property, related to my child's participation in this program (including periods of transit).


Yo soy el padre o el custadio legal de ___________________________. Yo entiendo que la administración de Phillips Brooks House Association, los directores, y los consejeros del Phillips Brooks House Association tendran un archivo con información sobre el comportamiento, la salud y el progreso escolar de mi nino. Yo también entiendo que la administración del Phillips Brooks House Association podra establecer correspondencia verbal y escrita con los maestros o con el consejero de la escuela con respecto al progreso del niño y de su bien-estar. Esta correspondencia puede envolver compartiendo información escolar y del comportamiento del niño.  Yo le doy permiso a la administración Phillips Brooks House Association para compartir esta información entre ellos mismos. Cuando mi hijo deja el programa, tengo el derecho a demandar el archivo sobre mi hijo y todas las copias.

     También le doy permiso a mi hijo/hija para participar en fotografías, grabaciones de video o de cintas de escuchar, y para que su trabajo escolar o citactiones sean publicada. Yo se que estas publicaciónes podran ser redactidas si es necesario. También entiendo que el material podra ser exhibido adalante de grupos de comunidades, de escuelas, y de contribuidores o otros grupos de individuales en formas audiovisual, audial, escritas o otros metados.

También, yo le doy permiso a mi hijo para participar en este programa, en todas sus actividades, y ser transportado en los vehículos de PBHA.

Yo, por este medio hago público, de liberar, y de comprometerme a no demandar y estoy de acuerdo a indemnizar y a no hacer responsible, a la Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, la Junta Directiva, los oficiales, los directores, la facultad, el personal, los representantes, los empleados y los agentes, de y en contra cualquier demanda en el presente o en el futuro, de demandas y reclamación de daños de cualquier clase, incluyendo lesiones y daños a propiedad, relacionada con la participación de mi niño(a) en este programa (incluyendo períodos de tránsito).



Parent’s Signature / Firma del padre: ______________________________ Date/Fecha: ___________

Teacher/Counselor Contact Info for Current School Year

Submitting a teacher questionnaire
You may complete the fields below that will automatically contact the teacher/counselor you name; 


download and print this form to give to a teacher of your choice who can contribute to how SUP can support your child.


Cuestionario para Maestros o Consejeros. 

Usted puede completar este formulario para contactar automáticamente al maestro o consejero indicado

Imprima este formulario y pida al maestro que lo envíe a los directores del campamento

Teacher Questionnaire

(upper grades use home-room teacher, individual counselor, or primary contact who knows you at school) / Información de Contacto de Maestra / Consejera para este año escolar

Thank you for applying! Press submit below / Gracias por solicitar! Presione 'submit' abajo

You will receive a confirmation email that your information has been recorded successfully. Please check your email for further details about the application process.

(It may take a few seconds to submit).

Recibirá un correo electrónico confirmando que su información ha sido registrado exitosamente. Por favor compruebe su correo electrónico para mas información sobre el proceso de solicitar.

(Puede tomar unos minutos para enviar)