MEMBERSHIP FORM / FORMULE D’INSCRIPTION

First name / Prénom:

Last name / Nom de famille:

Maiden Name / Nom de fille:

Apartment # / # d’appartement

Street address / adresse postal:

City / Ville:

Postal Code / Code postal:

Email / Adresse courriel:

Home Telephone / Téléphone maison:

Mobile Phone / Téléphone cellulaire:

Preferred method of communication / méthode de communication préférée

Email / Adresse courrielPhone / TéléphoneMail / par la poste

Friendly Calls / Appels Amicaux

Grocery Shopping / Épicerie

Medical Accompaniments / Accompagnement Médical

Baking / Cuisson

Help During Trips / Aide Pendant les Voyages

Ping Pong & Pool / jeu ping-pong et billard

Friendly Visits / Visites Amicales

Special Events / Événements Spéciaux

Cooking / Cuisine

Help in Kitchen / Aide dans la Cuisine

Centre Activities / activités au Centre

Languages / langues

Other / Autre

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Last name / Nom de famille:

Home Telephone / Téléphone maison:

Work Phone / Téléphone au travaille:

Mobile Phone / Téléphone cellulaire:

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Last name / Nom de famille:

Home Telephone / Téléphone maison:

Work Phone / Téléphone au travaille:

Mobile Phone / Téléphone cellulaire:

Email / Adresse courriel:

NAME OF DOCTOR / NOM DU DOCTEUR:

Phone / Téléphone:

NAME OF HOSPITAL / NOM DE L’HOPITAL:

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Amount

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PaidPledged

Membership Start date

Membership End date

MM / MM

YY / AA

Code / code de vérification

Website / Site Internet	Facebook
Newspaper / Journal	Member / Membre
Neighbour / Voisin	Walking By / En Passant
Friends or Family / Amis ou Famille	Word of Mouth / Bouche à l’Oreille
Other Community Group / Autre Groupe Communautaire	Health care or social worker/travailleur social ou de santé
Other / Autre