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Declaración de confidencialidad y consentimiento para divulgar información confidencial

Por la presente declaro que lo anterior es una representación completa y precisa de mi situación.


Entiendo que el Centro de Recursos Comunitarios de Teton Valley (CRCTV) tiene la obligación de mantener mi información personal, información de identificación y mis registros confidenciales. También entiendo que puedo optar por permitir que CRCTV divulgue parte de mi información personal a determinadas personas o agencias.


He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído, y por mi propia voluntad y con pleno conocimiento firmo este documento.