Por la presente declaro que lo anterior es una representación completa y precisa de mi situación.

Entiendo que el Centro de Recursos Comunitarios de Teton Valley (CRCTV) tiene la obligación de mantener mi información personal, información de identificación y mis registros confidenciales. También entiendo que puedo optar por permitir que CRCTV divulgue parte de mi información personal a determinadas personas o agencias.

He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído, y por mi propia voluntad y con pleno conocimiento firmo este documento.