Formulario de Datos para padres embajadores
Identificación infinita del padre
Correo electronico de padre
Detalles del evento / servicio
Nombre del evento (o soporte / servicios prestados a)
Fecha del evento / servicio
Tipo de evento / servicio
Seleccione por favor
Taller
Alcanze
Entrenmamiento
Uno a Uno
Feria o evento comunitario
Junta
Tema de evento/servicio
Seleccione por favor
Soporte academico
Comportamiento
Estampillas de comida
Cal Works
Violencia domestica
Empleo
Banco de alimentos / ropa
Seguro medico
Vivienda
Desarrollo de liderazgo
Legal
Medi Cal
Salud mental
Crianza
Actividad escolar / educativa
Abuso de sustancias/drogas
Transportación
Bienestar
Total de personas atendidas
Cuántos recibieron bocadillos o comida?
Duración H
oras
Minutos
Información sobre el seguro médico del asistente
# De personas con seguro médico:
# Personas sin seguro médico:
# de personas que no están seguras del seguro médico
Información sobre el origen étnico de los asistentes
# de afroamericanos
# de asiáticos
# de caucásicos o blancos
# de indio americano o nativo de Alaska
# de latinos / hispanos
# de nativos de Hawái o de las islas del Pacífico
Información de género del asistente
Cuantos hombres?
Cuántas mujeres?
Cuántos transgénero?
Información del grupo de edad del asistente
Número de asistentes de 0 a 4 años
Número de asistentes de 5 a 15 años
Número de asistentes de 16 a 24 años
Número de asistentes de 25 a 65 años
Número de asistentes mayores de 65
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