CRCTV Aplicación para servicios










 





















Persona de Contacto en Caso de Emergencia









Historial de Trabajo














Historial de trabajo de su pareja







Ingresos mensuales del hogar














Gastos mensuales del hogar












Vehiculos

Carro 1




Carro 2




Housing & Household



Los miembros del hogar


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Propietario o prestamista



Cómo podemos ayudarte?



Incluye dos referencias que puedan atestiguar de su situación







DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

Yo declaro que la información en esta aplicación está completa y es una representación correcta de mi situación.


Entiendo que el Centro de Recursos de la Comunidad de Teton Valley (CRCTV) tiene la obligación de mantener mi información personal, identificación, y mi archivo confidencial. También entiendo que puedo elegir permitir que CRCTV divulgue parte de mi información personal a ciertas personas o agencias. Yo entiendo que el CRCTV se requiere por ley a reportar esta información a la policía si hay evidencia de abuso o descuido de un niño, un adulto mayor, u otros individuos vulnerables; si presento un peligro para mí o para otros; o si hay una orden judicial que requiere la divulgación de la información.

Autorización de divulgación


Yo doy permiso al CRCTV para compartir mi información necesaria con las agencias o personas siguientes, y también yo doy permiso a estas agencias o personas para compartir información y documentación sobre mi caso al CRCTV (usa nombres específicos).







La duración de esta autorización es por un año después de la terminación de mi caso. Yo entiendo que yo puedo retirar mi consentimiento de este formulario en cualquier momento, en forma oral o escrita, salvo las acciones que ya han pasado con mi consentimiento previo. Una fotocopia de este formulario es tan válida como el documento original.

 

Yo entiendo que los empleados de CRCTV pueden contactar a las personas y organizaciones de que yo no he escrito en mi aplicación, pero ellos van a hablar solamente de mi situación general y no va a compartir información personal a menos que yo esté aplicando para asistencia financiera. Si aplico para ayuda financiera, yo entiendo que CRCTV puede hablar con agencias y personas pertinentes para encontrar recursos disponibles, para saber los recursos financieros que yo he usado, y para informar a los otros recursos financieros del uso de las finanzas de CRCTV solamente para prevenir la duplicación de servicios.

Yo entiendo que la ayuda de CRCTV puede no ser exclusivamente monetarios y yo doy permiso que CRCTV abogue en mi nombre. Yo entiendo que hay un comité́ que toma la decisión sobre asistencia financiera que yo puedo recibir de CRCTV, y que los empleados de CRCTV no tienen la autoridad o capacidad a dar asistencia financiera inmediatamente.

He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído y, por voluntad propia y con pleno conocimiento, firmo este documento.