GLOW Enrollment FY21

Page 1

Change for Kids Logo


Parents / Guardians, 
Please complete the enrollment form below. Complete one form per child.

Padres / Guardianes,
Por favor complete este formulario para cada uno de sus hijos (un formulario por hijo).
Student Information / Detallas del estudiante








YY/MM/DDDD




















Parent/Guardian 1 / Padre o tutor principal












Parent/Guardian 2 / Padre o tutor secundario 











Third Emergency Contact / Tercer Contacto de Emergencia
Please indicate an emergency contact to call if neither parent/guardian can be reached. /  Indique un contacto de emergencia para llamar si no se puede comunicar con ninguno de los padres/tutores.









Page 2

Activity Preferences / Preferencias de Actividad
Indicate your top three preferences. / Elija sus tres preferencias principales.







Health / Salud



Household Information / Detallas del Hogar








Health Insurance / Seguro Médico




Page 3

Participant Information / Detallas del niño
The following is for CFK's use both for behavioral support and calming strategies, as well as general information to keep children occupied and safe. / Lo siguiente es para el uso de los CFK tanto para apoyo de comportamiento como para estrategias de calma, así como información general para mantener a los niños ocupados y seguros






Page 4

Media Release / Permiso de Prensa

Please be aware that sometimes staff, photographers, newspapers, TV reporters, media representatives, and public relations personnel may be present during program activities and special events, both in and out of the Youth Engagement Center. In some cases, they may photograph, interview, or otherwise record children who participate in these events. The resulting images, videos, and interviews may be used solely for non-profit, non-commercial purposes of the program to promote the programs in printed and electronic media published by Change for Kids (CFK) and NYC Department of Youth and Community Development (DYCD), such as brochures, books, print and email newsletters, DVDs and videos, websites, and blogs. These images may also be used by CFK and DYCD in its publications for non-profit educational purposes.


Tenga en cuenta que a veces el personal, los fotógrafos, los periódicos, los reporteros de televisión, los representantes de los medios de comunicación y el personal de relaciones públicas pueden estar presentes durante las actividades del programa y los eventos especiales, tanto dentro como fuera del Centro de Participación Juvenil. En algunos casos, pueden fotografiar, entrevistar o grabar a los niños que participan en estos eventos. Las imágenes, los videos y las entrevistas resultantes pueden utilizarse únicamente con fines no comerciales y sin ánimo de lucro del programa para promover los programas en los medios impresos y electrónicos publicados por Change for Kids (CFK) y NYC Department of Youth and Community Development (DYCD), como folletos, libros, boletines informativos impresos y por correo electrónico, DVD y videos, sitios web y blogs. Estas imágenes también pueden ser utilizadas por CFK y DYCD en sus publicaciones con fines educativos no lucrativos.





Page 5

Verification / Verificación
To the best of my knowledge the information above is true. I agree to its verification and understand that falsification may be grounds for termination of service.  Information provided may be used to provide or improve services or access additional funding. I have read and completed the above application. 

He leído y completado la solicitud anterior. A mi leal saber y entender la información anterior es verdadera. Estoy de acuerdo con su verificación y entiendo que la falsificación puede ser motivo de cese en el servicio. La información proporcionada puede utilizarse para proporcionar o mejorar los servicios o acceder a financiación adicional.