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Client Application: Medical/Mental History Form

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1.  How severe is the patient's mobility impairment?
None                                            Needs assistance device                                     Needs full-time care
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
2.  How severe is the patient's visual impairment? (JLAD does not train dogs to assist visual impairment.)
None /correctible with glasses     Needs assistance device                                         Blind                 
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
3.  How severe is the patient's auditory impairment? (JLAD does not train dogs to assist auditory impairment.)
None                                            Needs assistance device                                                Deaf                  
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
4.  How severe is the patient's cognitive impairment?
None                                               Often needs assistance                                     Needs full-time care
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
5.  Do limitations affect patient's ability to control his/her own behavior?
None                                                         Moderate                                                    Poor self-control       
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
6.  How effective is the patient at handling and overcoming their limitations?
Ineffective                                               Moderate                                                     Very competent          
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
7.  How reliable is the patient - on time for appointments, compliant with medications, etc.?
Unreliable                                                Moderate                                                         Very reliable            
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
8.   To what degree do limitations affect patient's ability to perform Activities of Daily Living* (ADL)?
None                                                         Moderate                                                           Severly                   
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
*Activities of Daily Living (ADL) refers to the ability to meet personal care needs, i.e. feeding, bathing, dressing, etc., as well as the ability to perform tasks necessary for independent living, i.e., be compliant with therapy and medications, manage finances, maintain home, acquire outside services. 
9.  Do limitations affect patient's ability to control his/her own anger?
Unreliable                                                Moderate                                                        Very reliable               
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
10.  Is the patient psychologically motivated and has  the ability to care for a dog?
Not relian                                                     Moderate                                                        Very reliant              
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
11.  Level of support and commitment of patient's support system.
Not supportive                                       Moderate                                                          Very supportive           
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
12.  What is the patient's degree of suicidal ideation at this time?
Severe                                                     Moderate                                                             Unlikely                 
  1                                  2                                 3                                     4                                  5  
Cognitive and Emotional Evaluation of Patient













Joys of Living Assistance Dogs may be skilled at the following tasks:
  • Manners and obedience
  • Retrieve dropped articles
  • Push Lifeline or 911 button
  • Find and retrieve from refrigerator
  • Push handicap buttons
  • Turn lights off and on
  • Open and close doors
  • Enhance balance

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