Persoonlijke Informatie
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
Telefoonnummer
Voer a.u.b. enkel cijfers in.
Overig Telefoonnummer
Voer a.u.b. enkel cijfers in.
E-mailadres
Lead Source
Kandidaat afgekeurde hond?
Ja
Gezinssamenstelling
Aantal volwassenen woonachtig in huis?
Leeftijd volwassen?
20-35 jaar
35-50 jaar
50-65 jaar
65-80 jaar
Ouder dan 80 jaar
Heeft u kinderen die bij u in huis wonen? Of komen er regelmatig kinderen bij u op bezoek?
Ja
Nee
Leeftijd kinderen?
0-5 jaar
5-10 jaar
10-15 jaar
15-20 jaar
Ouder dan 20 jaar
Heeft u andere honden?
Ja
Nee
Aantal honden?
1
2
3
Meer dan 3
Ras?
Leeftijd?
0-3 jaar
3-6 jaar
6-9 jaar
Ouder dan 9 jaar
Gecastreerd/gesteriliseerd?
Ja
Nee
Heeft u katten?
Ja
Nee
Heeft u nog andere huisdieren?
Ja
Nee
Toelichting andere huisdieren?
Huisvesting
In wat voor een omgeving woont u?
Landelijk
Stedelijk
Anders
Toelichting:
In wat voor een straat woont u?
Rustige straat
Drukke straat
Anders
Toelichting:
In wat voor type woning woont u?
Vrijstaand huis
Rijhuis
Appartement
Anders
Toelichting:
Mag de hond vrij rondlopen binnenshuis?
Ja
Nee
Toelichting?
Heeft u beschikking over een tuin?
Ja
Nee
Toelichting, eventueel andere groene voorziening dicht bij huis?:
Is de tuin overal minimaal 1,50m hoog omheind?
Ja
Nee
Op dit moment niet, maar ik ben bereid om dit aan te passen
Mag de hond vrij rondlopen in (een deel van) de tuin?
Ja
Nee
Toelichting:
Waar zal de hond bij u verblijven?
Binnenshuis
Deels binnen, deels buiten
Altijd buiten
Waar zal de hond bij u slapen?
Binnenshuis
Altijd buiten
Zijn er in of rondom het huis trappen die dagelijks genomen dienen te worden door de hond? (bijvoorbeeld appartement zonder lift, trappen in leefruimtes, trappen naar de tuin,...)
Ja
Nee
Toelichting:
Wordt er gerookt bij u in huis?
Ja
Nee
Profiel van de hond
Welk ras heeft uw voorkeur?
Golden retriever
Labrador retriever
Poedel
Kruising
Geen voorkeur
Toelichting:
Welke leeftijd van de hond heeft uw voorkeur?
Junior
Volwassen
Senior
Geen voorkeur
Toelichting:
Bent u eerder al eens verantwoordelijk geweest voor een hond ?
Ja
Nee
Toelichting:
Hoeveel tijd zal de hond gemiddeld alleen zijn op een dag?
0 tot 3 uur
3 tot 6 uur
Meer dan 6 uur
Bent u bereid een hond te adopteren met een gezondheidsprobleem?
Ja
Nee
Toelichting:
Bent u bereid een hond te adopteren waar nog werk nodig is omtrent opvoeding (al dan niet onder begeleiding)?
Ja
Nee
Toelichting:
Hoe schat u uw ervaring in met het trainen van een hond?
Zeer goed
Goed
Gemiddeld
Beginner
Toelichting:
Waar gaat de hond naartoe als u op vakantie wilt gaan?
De hond gaat mee op vakantie
De hond gaat naar een opvang/pension
De hond gaat naar vrienden/familie
Op dit moment heb ik nog geen oplossing waar de hond naartoe kan
Motivatie aanvraag
Waarom bent u geïnteresseerd in een hond die herplaatst dient te worden?
Ik wil graag een hond, maar het liefst geen pup
Ik wil graag een goed opgevoede hond adopteren
Ik ga graag een uitdaging aan
Andere reden
Toelichting andere reden:
Welke functie zal de hond bij u gaan vervullen?
Huishond, wordt onderdeel van het gezin
Speurwerk
Therapiehond/knuffelhond in een instelling of rusthuis
Ondersteunende functie voor volwassene met fysieke beperking
Ondersteunende functie voor volwassene met mentale beperking
Ondersteunende functie voor kind met fysieke beperking
Ondersteunende functie voor kind met mentale beperking
Andere functie
Toelichting andere functie:
Welke activiteiten wilt u met de hond gaan doen?
Dagelijkse, korte wandelingen
Uitgebreidere, langere wandelingen (>10 km)
Hondensport: agility, flyball, speurwerk,...
Hondenschool gehoorzaamheid
Jachttraining
Andere activiteiten
Toelichting andere activiteiten:
Het BCG realiseert zich dat onderstaande 2 vragen van persoonlijke aard zijn. Echter, deze informatie is belangrijk voor het welzijn en de gezondheid van een herplaatser in de toekomst, iets waar het BCG veel waarde aan hecht. Vandaar dat de vragen hier toch
gesteld
worden. Mocht u het antwoord op deze vragen liever telefonisch toe willen lichten, geef dat dan gerust hieronder aan.
Een hond brengt altijd kosten met zich mee. De basiskost voor een grote hond is ongeveer 60-100 euro per maand (voeding, verzorging, vaste dierenartskosten etc.). Bent u bereid/in de mogelijkheid om deze kosten maandelijks te betalen?
Ja
Nee
Dit wens ik liever telefonisch toe te lichten
Hoe staat u tegenover onvoorziene kosten (bijvoorbeeld 1000 euro) bij een gezondheidsprobleem of incident?
Ik kan dit financieel dragen
Ik kan dit financieel niet altijd dragen
Ik kan dit financieel niet dragen
Dit wens ik liever telefonisch toe te lichten
Algemene opmerkingen (Indien u interesse heeft in een specifieke hond, geef dit dan a.u.b. hieronder aan):
Uw rechten onder de GDPR-wetgeving.