Vaccination Status - Required by CAL OSHA

ATTENTION: Please complete this survey indicating your vaccination status and acknowledgement of protocol, NOW DUE.

ATENCIÓN: Complete esta encuesta indicando su estado de vacunación y el reconocimiento del protocolo, AHORA DEBIDO.

Name / Nombre:

First and Last Name/ Nombre y Apellido:

Department / Departamento:

My vaccination status / Estado de vacunación:

Vaccinated / VacunadoUnvaccinated / No vacunadoMy vaccination is scheduled / Mi vacunación está programadaBoosted / ImpulsadoMy booster shot is scheduled / Mi vacuna de refuerzo está programada

Date my vaccination/booster was or will be completed / Fecha en que se completó o se completará mi vacunación/impulsado (mm/dd/yyyy):

Please be prepared to provide proof of vaccination status upon request.

Please provide additional feedback / Por favor dar mas comentarios:

Thank you! Remember, if you experience COVID-19 symptoms, OR have close contact with an individual who has COVID symptoms, please call in sick and contact your HR representatives.

¡Gracias! Si está experimentando síntomas de COVID-19, O ha tenido contacto cercano con una persona que tiene síntomas de COVID, comuníquese por enfermedad y comuníquese con sus representantes de recursos humanos.

Sandi Weimer: 707.963.6913 /Eduardo Hernandez: 707.967.7607/Joy Murphy 707.963.6919
hr@boisset.com

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