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Algeria
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Antigua and Barbuda
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Brunei Darussalam
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Burkina Faso
Burundi
Cambodia
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Canada
Cape Verde
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Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, Rep. of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
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Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
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Zambia
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État:
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Moldova, Republic of
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Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
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Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Langue natale:
Quelle langue parlez-vous le plus à la maison ?
Origine ethnique
(choisissez un)
:
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Hispanique (Une personne de culture ou d'origine cubaine, mexicaine, portoricaine, sud-américaine ou centrale, ou d'une autre culture ou origine espagnole, quelle que soit sa race
Pas Hispanique
Race:
Afro-Américain
Amérindien
Asiatique
Polynésien
Blanc
Hispanique seulement
Situation d’emploi
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Employé (J’ai un travail.)
Recherche d'emploi (Je veux un nouveau travail.)
Pas dans la population active (Je n’ai pas besoin d’un travail.)
Employeur (Pour qui travaillez-vous ?)
:
Titre de poste:
Date de début (Quand est-ce que vous commencez à y travailler ?)
:
Est-ce que vous travaillez à temps plein ? (Plus que 35 heures chaque semaine):
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous travaillez à temps partiel ? (0-35 heures chaque semaine):
Please select...
Oui
Non
Quels avantages recevez-vous ?
SNAP
Medicaid
Invalidité de Sécurité sociale
HIP Plus (2.0)
TANF
Autre
Aucun
Autre:
Est-ce que vous gagnez ou recevez l’argent ?
Please select...
Oui
Non
À quelle fréquence gagnez ou recevez-vous l’argent ?
Please select...
Une fois par semaine
Toutes les deux semaines
Chaque mois
Combien ?
Est-ce que vous ou une autre adulte à votre maison gagnent moins de $1,600 chaque mois ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce qu'une autre adulte gagne ou reçoit l’argent ?
Please select...
Oui
Non
Combien de temps est-ce qu'un autre adulte gagne ou reçoit l’argent ?
Please select...
Une fois par semaine
Toutes les deux semaines
Chaque mois
Combien ?
Situation scholaire
Combien d'écoles complétez-vous ? Combien d'années d'école avez-vous ?
Please select...
Pas d'études
Grades 1-5
Grades 6-8
Grades 9-12 (pas de diplôme)
Diplôme d'études decondaires/Qualification Alternative
GED/HSE
Certaines de l’Université, pas de Diplôme
Brevet de Technicien Superieur (BTS)
Baccalauréat
Plus qu'un baccalauréat
Inconnue
Diplôme d'études decondaires/Qualification Alternative; Année
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1978
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1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
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1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Secteur
du
diplôme
:
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Métiers spécialisés
Affaires, gestion et administration
Enseignement et formation
Sciences de la santé
Technologies de l'information
Industrie manufacturière
Transport, distribution et logistique
Autres secteurs
Autres
secteurs
GED/HSE; Année:
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1985
1984
1983
1982
1981
1980
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1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Êtes-vous à l'école maintenant ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, où ?
Avez-vous 16-18 ans, mais n’allez pas à l'école ?
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous une femme au foyer déplacée ? (Votre ménage avait-il récemment perdu des revenus ?)
:
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous un parent célibataire ?
Please select...
Oui
Non
Avez-vous récemment perdu un travail ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, pourquoi ?
Est-ce que vous avez des enfants de moins de 18 ans ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, listez les âges de tous vos enfants :
Êtes-vous un jeune en famille d’accueil ?
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous un(e) citoyen(ne) Américain(e) ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce qu'il est difficile de trouver un travail à cause de votre culture et/ou milieu ?
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous un(e) travailleur(euse) agricole(e) ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, combien de temps travaillez-vous dans une ferme ?
Please select...
Toute l'année
Partie de l'année (Saisonnier)
Autre
Autre:
Êtes-vous actuellement dans les militaires d’États-Unis ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que votre conjoint est dans les militaires de les États-Unis ?
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous un vétéran ?
(Étais-vous dans les militaires U.S. dans le passé ?)
Please select...
Oui
Non
Est-ce que votre conjoint est un veteran ?
Please select...
Oui
Non
Êtes-vous dans un programme de Réadaptation Professionnelle ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, où ?
Êtes-vous dans un programme de Réadaptation Professionnelle et Éducation ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéant, où ?
Avez-vous des problèmes de santé graves qui peuvent limiter votre présence aux cours ?
Please select...
Oui
Non
Avez-vous des troubles d’apprentissage ou un handicap ?
Dyslexie
TDAH
Schizophrénie
Besoins spécifiques en matière d'éducation
Déficience visuelle
Déficience auditive
Aucun
Autre
Autre
Quelle est votre situation de logement ?
Please select...
À Long Terme ((louer ou posséder)
À Court Terme
Combien de temps habitiez-vous dans le logement à court terme ?
À Court Terme
Please select...
Logement de transition
Mission
Foyer de groupe
Refuge pour les sans domicile fixe (SDF)
Aucun
Autre
Autre
Quel est votre état matrimonial ?
Please select...
Célibataire (Jamais Marié)
Marié(e)
Le Conjoint de Fait
Partenaire national
Séparés
Divorcé(e)
Veuf
Quel moyen de transport utilisez-vous ?
Please select...
Vous possédez et conduisez votre véhicule
Vous partagez trajet avec un ami ou un membre de la famille
Vous prenez le bus (transport public)
Taxi/Uber/Lyft
Autre
Autre moyen de transport
Le Statut de l’Ex-Délinquant
Aviez-vous été reconnu coupable d’un crime ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéanta, quelle année ?
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2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
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2012
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2002
2001
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1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Jugement:
Aviez-vous été reconnu coupable d’un délit mineur ?
Please select...
Oui
Non
Le cas échéanta, quelle année ?
Please select...
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
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1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Jugement:
Êtes-vous actuellement sous les restrictions d’ordre judiciaire ? (Par exemple: résidence surveillée, placement à l'extérieur, etc.)
Please select...
Oui
Non
L'État du Traitement/La Désintox
Avez-vous reçu le traitement pour la toxicomanie au cours de la dernière année ?
Please select...
Oui
Non
Avez-vous reçu le traitement pour la santé mentale au cours de la dernière année ? (l' hospitalisation ou le traitement ambulatoire, la thérapie, les médicaments, etc.)
Please select...
Oui
Non
Date of Birth
Contact Record Type ID
Student Type (2024-2025)
Page 2
Objectifs
Est-ce que vous voulez un nouveau travail ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez obtenir votre diplôme d'études secondaires ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez aller à l'université ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez suivre un cours de certification ou un entraînement ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez aider vos enfants avec leurs devoirs plus souvent ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez vous engager plus dans votre quartier ?
Please select...
Oui
Non
Est-ce que vous voulez d’être plus financièrement stable ou à quitter l’aide publique ?
Please select...
Oui
Non
Contact Information