Formulario de registro para estudiantes
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Información del estudiante
Primer nombre:
Segundo nombre:
Apellido:
Número de Seguro Social (opcional)
Fecha de Nacimiento
Mes:
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Dia:
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29
30
31
Año:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Género
:
Número de teléfono:
Correo electrónico:
País de nacimiento:
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, Rep. of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Idiomas nativos
:
¿Qué idioma principal habla en casa?
Etnia
:
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Hispano(a) (Una persona de cultura u origen cubano(a), mexicano(a), puertorriqueño(a), americano(a) del sur o central, u otra cultura de origen español sin importar la raza)
No Hispano(a)
Raza:
Negro(a) o afroamericano(a)
Indio americano(a)
Asiático(a)
Isleño(a) del Pacífico
Blanco(a)
Solo Hispano(a)
Estado de Empleo:
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Empleado (Tengo un trabajo.)
Buscando trabajo (Quiero un nuevo trabajo.)
Fuera de la fuerza laboral (No necesito un trabajo.)
Empleador (¿Para quién trabaja?):
Título Profesional:
Fecha de inicio (¿Cuándo empezó a trabajar ahí?):
¿Trabaja a tiempo completo?
(35 o más horas por semana)
Please select...
Sí
No
¿Trabaja a tiempo parcial?
(0-35 horas por semana)
Please select...
Sí
No
¿Qué beneficios recibe?
SNAP
Medicaid
Discapacidad del Seguro Social
HIP Plus (2.0)
TANF
Otros
Ninguno
Otros beneficios:
¿Gana o recibe dinero?
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Sí
No
¿Con qué frecuencia gana o recibe dinero?
Please select...
Una vez por semana
Cada dos semanas
Una vez al mes
¿Cuánto?
¿Usted u otros adultos en su hogar ganan menos de $1,600 por mes?
Please select...
Sí
No
¿Otros adultos en su hogar ganan o reciben dinero?
Please select...
Sí
No
¿Con qué frecuencia ganan o reciben dinero?
Please select...
Una vez por semana
Cada dos semanas
Una vez al mes
¿Cuánto?
Nivel de educación
¿Cuántos niveles de educación completó? ¿Cuántos años de educación tiene?
Please select...
No asistí a la escuela
Grados 1-5
Grados 6-8
Grados 9-12 (No se terminó la escuela secundaria)
Diploma de escuela secundaria / Credencial Alternativa
GED/HSE
Alguna universidad, sin título
Título de asociado
Licenciatura
Superior a la licenciatura
Desconocido
Diploma de escuela secundaria / Credencial Alternativa; Año:
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2016
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2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
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1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
GED/HSE; Año:
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1973
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1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
¿Está en la escuela ahora mismo?
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Sí
No
En caso afirmativo, ¿dónde?
¿Tiene 16-18 años, pero no asiste a la escuela?
Please select...
Sí
No
¿Es usted un ama de casa desplazada?
(¿Su hogar ha perdido ingresos recientemente?)
Please select...
Sí
No
¿Es usted un padre soltero?
Please select...
Sí
No
¿Ha perdido un trabajo recientemente?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿por qué?
¿Tienes hijos menores de 18 años?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, indique todas las edades de sus hijos:
¿Está bajo cuidado de acogida ahora?
Please select...
Sí
No
¿Es usted ciudadano(a) de los EE. UU.?
Please select...
Sí
No
¿Su cultura y/o antecedentes le dificultan encontrar trabajo?
Please select...
Sí
No
¿Es usted trabajador(a) agrícola?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia trabaja en una granja?
Please select...
Todo el año
Parte del año (estacional)
Otro
Otro:
¿Está actualmente en el ejército de los EE. UU.?
Please select...
Sí
No
¿Es usted cónyuge de un militar de los EE. UU.?
Please select...
Sí
No
¿Es usted veterano?
(¿Estuvo en el ejército de los EE. UU. en el pasado?)
Please select...
Sí
No
¿Es su cónyuge veterano(a)?
Please select...
Sí
No
¿Está usted en un programa de rehabilitación vocacional?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿dónde?
¿Está usted en un programa de rehabilitación y educación vacacional?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿dónde?
¿Tiene usted alguna condición médica grave que pueda limitar su asistencia a clases?
Please select...
Sí
No
¿Tiene algún desafío o discapacidad de aprendizaje?
Dislexia
TDAH
Esquizofrenia
Educación especial/Necesidades especiales
La discapacidad visual
La discapacidad auditiva
Ninguno
Otro
Otro
¿Cuál es su situación de vivienda?
Please select...
A largo plazo (alquiler o propietario)
A corto plazo
¿Cuánto tiempo ha estado en una vivienda a corto plazo?
A corto plazo
Please select...
Vivienda de transición
Misión
Casa de grupo
Refugio para indigentes
Otro
Otro
Sin hogar / fugitivo(a)
Please select...
Yes
No
¿Cuál es su estado civil?
Please select...
Soltero
Casado
Derecho común
Pareja doméstica
Separado
Divorciado
Viudo
¿Qué medio de transporte usa usted?
Please select...
Tengo y conduzco un vehículo
Comparto vehículo con amigo o familiar
Autobús (transporte público)
Taxi/Uber/Lyft
Otro
Otro:
Estado de ex delincuente
¿Ha sido condenado por un delito grave?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿en qué año?
Please select...
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2001
2000
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1988
1987
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1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Sentencia:
¿Ha sido condenado por un delito menor?
Please select...
Sí
No
En caso afirmativo, ¿en qué año?
Please select...
2020
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2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
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2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1984
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1981
1980
1979
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1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
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1960
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1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Sentencia:
¿Está actualmente bajo restricciones ordenadas por la corte?
(Ejemplo: arresto domiciliario, liberación laboral, etc.)
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Sí
No
Estado de Tratamiento/Rehabilitación
¿Ha recibido ayuda de abuso de sustancias durante el año pasado?
Please select...
Sí
No
¿Ha recibido ayuda de salud mental el año pasado?
(Tratamientos hospitalarios o ambulatorios, terapia, medicamentos, etc.)
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Sí
No
Date of Birth
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Goals
¿Quiere un nuevo trabajo?
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Sí
No
¿Quiere obtener su diploma de escuela secundaria?
Please select...
Sí
No
¿Quiere asistir a la universidad?
Please select...
Sí
No
¿Quiere hacer un curso o formación de certificación laboral?
Please select...
Sí
No
¿Quiere ayudar más a su(s) hijo(s) con las tareas?
Please select...
Sí
No
¿Quiere involucrarse más en su comunidad?
Please select...
Sí
No
¿Quiere ser más estable económicamente y dejar de recibir asistencia pública?
Please select...
Sí
No
Contact Information