学员登记表

您自己挣钱还是接受救助？

您赚钱或接受救助的频率如何？

金额?

您或您家中的其他成年人每月收入是否低于 1,600 美元?

您家中的其他成年人是否赚钱或接受救助？

他们赚钱或接受救助的频率如何?

金额?

教育程度

您完成了多少学业？您上过几年学?

高中文凭/替代证书；年

GED/HSE；年

学位课程：

其他

您现在还是在校生吗？

如果是，就读于哪里?

您是否年龄介于 16-18 岁，但未上学？

您是生活困难的家庭主妇吗?（您的家庭最近是否失去了收入？)

您是单亲父亲/母亲吗？

您最近失业了吗?

如果是，为什么?

您有18岁以下的孩子吗？

如果是，请列出您所有孩子的年龄

您现在处于寄养状态吗？

您是美国公民吗？

您的文化程度和 / 或背景是否让您很难找到工作？

您是农场工人吗？

如果是，您在农场工作的频率如何?

其他:

您目前正在美国军队服役吗?

您的配偶是否正在美国军队服役？

您是退伍军人吗？（您过去是否在美国军队服役？）

您的配偶是退伍军人吗？

您是否参加了职业康复计划？

如果是，就读于哪里？

您是否参加了职业康复和教育计划？

如果是，就读于哪里？

您是否患有任何可能限制您上课的严重疾病?

其他

您的生活状况如何?

您在临时性住房中住了多久?

临时性住所

其他

您的婚姻状况如何?

您使用何种交通工具?

其他

既往罪犯状况

您是否曾经被判重罪

如果是，在哪一年:

判决

您是否被判过轻罪?

如果是，在哪一年

判决

您目前是否受到法庭指令的限制?（例如：软禁、监外作业等）

治疗/康复状态

您在过去一年内是否因药物滥用获得过帮助？

您在过去一年内是否获得过心理健康方面的帮助?（住院或门诊处置、治疗、用药等）

学员登记表

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