学员登记表
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年:
您目前是否居住
在美国的印第安纳州?
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否
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Albania
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American Samoa
Andorra
Angola
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Antigua and Barbuda
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Austria
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
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Germany
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Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
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Japan
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Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
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Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
居住州
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Arizona
Arkansas
California
Colorado
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Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
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Maryland
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Missouri
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Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
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North Carolina
North Dakota
Ohio
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Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
居住城市
社会安全号码
(可选)
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街道地址
:
城市
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状态
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邮政编码
:
性别
:
电话号码
:
电子邮件
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国籍:
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Afghanistan
Albania
Algeria
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Andorra
Angola
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Belgium
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Central African Republic
Chad
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Cocos (Keeling) Islands
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Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
母语
:
您在家最常说哪种语言
种族:
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西班牙裔 (古巴人、墨西哥人、波多黎各人、南美洲或中美洲人或其他西班牙文化或血统人士,不分种族)
不是西班牙裔
种族:
黑人或非裔美国人
美洲印第安人
亚洲人
太平洋岛民
白人
仅限西班牙裔
就业状况:
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受雇中(我有工作。)
正在求职中(我想要一份新工作。)
非劳动力(我不需要工作。)
雇主(您为谁而工作?)
职称:
开始日期(您什么时候开始在那工作?)
您是全职吗?(每周工作 35 小时或以上)
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是
否
您是兼职吗?(每周工作 0-35 小时
:
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是
否
您获得了哪些益处?
食物救济 (SNAP)
联邦医疗补助 (Medicaid)
社会残障保险
印第安纳州健康计划 (2.0) (HIP Plus (2.0)
贫困家庭临时补助 (TANF)
其他
无
其他
:
您自己挣钱还是接受救助?
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是
否
您赚钱或接受救助的频率如何?
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每星期一次
每两周一次
每月一次
金额?
您或您家中的其他成年人每月收入是否低于 1,600 美元?
Please select...
是
否
您家中的其他成年人是否赚钱或接受救助?
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是
否
他们赚钱或接受救助的频率如何?
Please select...
每星期一次
每两周一次
每月一次
金额?
教育程度
您完成了多少学业?您上过几年学
?
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没上过学
1-5 年级
6-8 年级
9-12 年级(无文凭)
高中文凭/替代证书
GED/HSE
部分大学,无学位
副学士学位
学士学位
本科以上
未知
高中文凭/替代证书;年
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1980
1979
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1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
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1960
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1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
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GED/HSE;年
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1968
1967
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1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
学位课程:
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熟练工种
商业、管理和行政
教育和培训
健康科学
信息技术
制造业
运输、配送和物流
其他
其他
您现在还是在校生吗?
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是
否
如果是,就读于哪里?
您是否年龄介于 16-18 岁,但未上学?
Please select...
是
否
您是生活困难的家庭主妇吗?
(您的家庭最近是否失去了收入?)
Please select...
是
否
您是单亲父亲/母亲吗?
Please select...
是
否
您最近失业了吗?
Please select...
是
否
如果是,为什么?
您有18岁以下的孩子吗?
Please select...
是
否
如果是,请列出您所有孩子的年龄
您现在处于寄养状态吗?
Please select...
是
否
您是美国公民吗?
Please select...
是
否
您的文化程度和 / 或背景是否让您很难找到工作?
Please select...
是
否
您是农场工人吗?
Please select...
是
否
如果是,您在农场工作的频率如何?
Please select...
长年
一年中的部分时候(季节性)
其他
其他
:
您目前正在美国军队服役吗?
Please select...
是
否
您的配偶是否正在美国军队服役?
Please select...
是
否
您是退伍军人吗?(您过去是否在美国军队服役?)
Please select...
是
否
您的配偶是退伍军人吗?
Please select...
是
否
您是否参加了职业康复计划?
Please select...
是
否
如果是,就读于哪里?
您是否参加了职业康复和教育计划?
Please select...
是
否
如果是,就读于哪里?
您是否患有任何可能限制您上课的严重疾病?
Please select...
是
否
您有任何学习挑战或障碍吗?
阅读障碍
多动症 (ADHD)
精神分裂症
特殊教育 / 特殊需要
视觉
听力
无
其他
其他
您的生活状况如何?
Please select...
长期性住所(租住或自有)
临时性住所
您在临时性住房中住了多久?
临时性住所
Please select...
过渡性住房
布道所
集体之家
游民收容所
无
其他
其他
您的婚姻状况如何?
Please select...
同居关系
离婚
同居伴侣
已婚
分居
单身(未婚)
鳏/寡
您使用何种交通工具?
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自有和驾车
与朋友或家人一起骑行
乘坐巴士(公共交通)
出租车/优步/来福车
其他
其他
既往罪犯状况
您是否曾经被判重罪
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是
否
如果是,在哪一年:
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1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
判决
您是否被判过轻罪?
Please select...
是
否
如果是,在哪一年
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2020
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2018
2017
2016
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2009
2008
2007
2006
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2002
2001
2000
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1956
1955
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1953
1952
1951
1950
判决
您目前是否受到法庭指令的限制?(例如:软禁、监外作业等)
Please select...
是
否
治疗/康复状态
您在过去一年内是否因药物滥用获得过帮助?
Please select...
是
否
您在过去一年内是否获得过心理健康方面的帮助?(住院或门诊处置、治疗、用药等)
Please select...
是
否
Date of Birth
Contact Record Type ID
Contact Affiliation Type
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Goals
您想要一份新工作吗?
Please select...
是
否
您想获得高中同等学力 (HSE) 文凭吗?
Please select...
是
否
您想上大学吗?
Please select...
是
否
您想参加工作认证课程或培训吗?
Please select...
是
否
您想更多地帮助您的孩子完成其家庭作业吗?
Please select...
是
否
您想更多地参与社区活动吗?
Please select...
是
否
您想在财务上更加稳定并放弃公共援助吗?
Please select...
是
否
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