学员登记表

学员登记表

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说明：请填写下述所有字段。

学生信息

姓名，名字:

中间名字:

姓:

社会安全号码（可选）:

出生日期

月:

天:

年:

街道地址:

城市:

状态:

邮政编码:

性别:

电话号码:

电子邮件:

国籍:

母语:

您在家最常说哪种语言

种族:

种族:

黑人或非裔美国人美洲印第安人亚洲人太平洋岛民白人仅限西班牙裔

就业状况:

雇主（您为谁而工作？）

职称:

开始日期（您什么时候开始在那工作？）

您是全职吗?（每周工作 35 小时或以上）

您是兼职吗?（每周工作 0-35 小时:

您获得了哪些益处？

食物救济 (SNAP)联邦医疗补助 (Medicaid)社会残障保险印第安纳州健康计划 (2.0) (HIP Plus (2.0)贫困家庭临时补助 (TANF)其他无

其他:

您自己挣钱还是接受救助？

您赚钱或接受救助的频率如何？

金额?

您或您家中的其他成年人每月收入是否低于 1,600 美元?

您家中的其他成年人是否赚钱或接受救助？

他们赚钱或接受救助的频率如何?

金额?

教育程度

您完成了多少学业？您上过几年学

高中文凭/替代证书；年

GED/HSE；年

您现在还是在校生吗？

如果是，就读于哪里?

您是否年龄介于 16-18 岁，但未上学？

您是生活困难的家庭主妇吗?（您的家庭最近是否失去了收入？)

您是单亲父亲/母亲吗？

您最近失业了吗?

如果是，为什么?

您有18岁以下的孩子吗？

如果是，请列出您所有孩子的年龄

您现在处于寄养状态吗？

您是美国公民吗？

您的文化程度和 / 或背景是否让您很难找到工作？

您是农场工人吗？

如果是，您在农场工作的频率如何?

其他:

您目前正在美国军队服役吗?

您的配偶是否正在美国军队服役？

您是退伍军人吗？（您过去是否在美国军队服役？）

您的配偶是退伍军人吗？

您是否参加了职业康复计划？

如果是，就读于哪里？

您是否参加了职业康复和教育计划？

如果是，就读于哪里？

您是否患有任何可能限制您上课的严重疾病?

您有任何学习挑战或障碍吗？

阅读障碍多动症 (ADHD)精神分裂症特殊教育 / 特殊需要视觉听力无其他

其他

您的生活状况如何?

您在临时性住房中住了多久?

临时性住所

其他

您的婚姻状况如何?

您使用何种交通工具?

其他

既往罪犯状况

您是否曾经被判重罪

如果是，在哪一年:

判决

您是否被判过轻罪?

如果是，在哪一年

判决

您目前是否受到法庭指令的限制?（例如：软禁、监外作业等）

治疗/康复状态

您在过去一年内是否因药物滥用获得过帮助？

您在过去一年内是否获得过心理健康方面的帮助?（住院或门诊处置、治疗、用药等）

Date of Birth

Contact Record Type ID

Contact Affiliation Type

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Goals

您想要一份新工作吗？

您想获得高中同等学力 (HSE) 文凭吗?

您想上大学吗?

您想参加工作认证课程或培训吗？

您想更多地帮助您的孩子完成其家庭作业吗？

您想更多地参与社区活动吗？

您想在财务上更加稳定并放弃公共援助吗？

Contact Information