学習者登録フォーム

あなたは、お金を稼いでいますか、または受領していますか？

あなたがお金を稼ぐ、または受領する頻度はどのくらいですか？

金額

あなた、またはご家庭内の他の大人の方の月収は $1,600/月未満ですか？

ご家庭内の他の大人の方は、お金を稼いでいますか、または受領していますか？

その人（たち）がお金を稼ぐ、または受領する頻度はどのくらいですか？

金額

学歴l

あなたが修了した学校数はいくつですか？学校には何年通いましたか？）

高等学校修了/同等の資格；年

学位部門：

その他

GED/HSE；年

あなたは、現在、通学していますか？

はい、の場合、どこの学校ですか？

あなたは、現在16～18歳で、通学していませんか?

あなたは、離婚や死別などで収入の道を断たれた主婦/主夫ですか?（ご世帯は、最近、収入源が絶たれましたか？)

あなたは、1人親ですか？

あなたは、最近、職を失いましたか？

はい、の場合、その理由は何ですか？

あなたには、18歳未満の子どもがいますか？

はい、の場合、子どもの年齢を列挙してください

あなたは、現在、保護施設にいますか？

あなたは、米国市民ですか？

あなたは、自身の文化/背景が理由で、職を探すのが困難ですか？

あなたは、農業従事者ですか?

Iはい、の場合、農作業を行う頻度はどのくらいですか？

その他

あなたは、現在、米軍職員ですか？

あなたの配偶者は、米軍職員ですか？

あなたは、兵役経験者ですか？（過去に、米軍職員でしたか？)

あなたの配偶者は、兵役経験者ですか？

あなたは、職業リハビリテーションプログラムを受けていますか？

はい、の場合、どこの学校ですか？

あなたは、職業リハビリテーションおよび教育プログラムを受けていますか？

はい、の場合、どこの学校ですか？

あなたは、クラス出席が制限されるような重篤な疾患を抱えていますか？

その他

あなたの生活状況を教えてください。

短期住宅にはどのくらいの期間、お住まいになっていますか？

短期

その他

あなたの婚姻状況を教えてください。

あなたがお使いの交通手段を教えてください。

その他

犯罪歴

あなたは、重罪判決を受けたことがありますか？

はい、の場合、受けた年度

判決

あなたは、軽罪判決を受けたことがありますか？

はい、の場合、受けた年度

判決

あなたは、現在、裁判所命令による制限の対象ですか？（例：自宅監禁、通勤刑等)

治療/リハビリテーション状況

あなたは、昨年度中、薬物乱用について支援を受けましたか？

あなたは、昨年度中、メンタルヘルスについて支援を受けましたか？（入院、通院治療、セラピー、薬物療法等)

学習者登録フォーム

Page 1

指示：以下のすべてのフィールドに記入/入力してください。

Page 2