Fomu ya Usajili wa Mwanafunzi

Fomu ya Usajili wa Mwanafunzi

Page 1

Maelekezo: Tafadhali kamilisha sehemu zote zilizo hapa chini.

Maelezo ya Mwanafunzi

La Kwanza Jina:

La Kati:

La Mwisho:

Nambari ya Ruzuku ya Serikali (hiari):

Tarehe ya Kuzaliwa

Mwezi:

Siku:

Mwaka:

Anwani ya Mtaa:

Jiji:

Jimbo:

Msimbo wa Eneo:

Jinsia:

Nambari ya Simu:

Barua pepe:

Nchi ya Asili:

Lugha za Asili:

Ni lugha gani unayozungumza sana nyumbani?

Kabila:

Mbari:

Mweusi au Mwafrika MmarekaniMmarekani MhindiMwasiaMwanakisiwa wa PasifikiMzungu Wahispania tu

Hali ya Ajira:

Mwajiri (je, unamfanyia nani kazi?):

Cheo cha Kazi:

Tarehe ya Kuanza (je, ulianza kufanya kazi lini huko?):

Je, unafanya kazi ya kudumu? (Saa 35 au zaidi kwa wiki):

Je, unafnaya kazi muda maalum? (Saa 0-35 kwa wiki)

Je, ni manufaa gani unayopokea?

SNAPMedicaidUlemavu wa Ruzuku ya SerikaliHIP Plus (2.0)TANFNyingineHamna

Nyingine:

Je, unapata au kupokea pesa?

Je, ni mara ngapi unapata au kupokea pesa?

Kiasi gani?

Je, wewe au watu wengine wazima katika nyumba yako wanapata chini ya $1,600 kwa mwezi?

Je, watu wengine wazima katika nyumba yako wanapata au kupokea pesa?

Je, ni mara ngapi unapata au kupokea pesa?

Kiasi gani?

Kiwango cha Elimu

Je, kiwango chako cha elimu ni gani? Ulisoma kwa miaka mingapi?

Diploma ya Shule ya Upili/Cheti Mbadala; Mwaka

GED/HSE; Mwaka:

Je, unasoma sasa hivi?

Ikiwa ndiyo, wapi?

Je, una umri wa miaka 16-18, lakini huendi shuleni?

Je, wewe ni mzazi wa kukaa nyumbani asiye na makao? (Je, familia yako ilipoteza mapato hivi majuzi?):

Je, wewe ni mzazi ambaye huna mume au mke?

Je, ulipoteza kazi hivi majuzi?

Ikiwa ndiyo, kwa nini?

Je, una watoto walio chini ya miaka 18?

Ikiwa ndiyo, orodhesha umri wa watoto wako wote:

Je, unapata huduma ya malezi kwa sasa?

Je, wewe ni raia wa Marekani?

Je, utamaduni na/au historia yako inakutatiza kupata kazi?

Je, wewe ni Mfanyakazi wa Kilimo?

Ikiwa ndiyo, ni mara ngapi unafanya kazi shambani?

Nyingine:

Je, uko katika Jeshi la Marekani kwa sasa?

Je, mwanandoa wako yuko katika Jeshi la Marekani?

Je, wewe Ni Askari Mstaafu? (Je, ulikuwa katika Jeshi la Marekani awali?)

Je mwanandoa wako ni Askari Mstaafu?

Je, uko kwenye Vocational Rehabilitation Program?

Ikiwa ndiyo, wapi?

Je, uko kwenye Vocational Rehabilitation and Education Program?

Ikiwa ndiyo, wapi?

Je, una maradhi yoyote mabaya yanayoweza kuzuia mahudhurio yako ya darasa?

Je, una changamoto au ulemavu wowote wa masomo?

Kutoweza kusoma vizuriADHDSkizofreniaElimu Maalum/Mahitaji MaalumKuonaKusikiaHamnaNyingine

Nyingine

Je, hali yako ya maisha ni gani?

Je, umekuwa katika makao ya muda mfupi kwa muda gani?

Muda Mfupi

Nyingine

Je, Hadhi yako ya Ndoa ni gani?

Je, unatumia usafiri gani?

Nyingine

Hali ya Mfungwa wa Zamani

Je, umewahi kufungwa kwa kosa la jinai?

Ikiwa ndiyo, mwaka gani?:

Sentensi:

Je, umewahi kufungwa kwa kosa dogo?

Ikiwa ndiyo, mwaka gani?:

Sentensi:

Je, umepokea vikwazo vya agizo la mahakama kwa sasa? (Mfano: Kifungo cha Nyumbani, ouse Arrest, Kiungo cha Kazini, n.k.)

Hali ya Mfungwa wa Zamani

Je, umepata usaidizi wa Matumizi ya Mihadarati ndani ya mwaka uliopita?

Have you gotten help for Mental Health within the past year? (In-Patient or Out-Patient treatments, Therapy, Medications, etc.)

Date of Birth

Contact Record Type ID

Page 2

Malengo

Je, unataka kazi mpya?

Je, unataka kupata diploma yako ya HSE?

Je, unataka kuenda kwenye chuo/chuo kkuu?

Je, unataka kufanya kozi au mafunzo ya cheti cha kazi?

Je, unataka kumsaidia mtoto wako kwa zoezi lake la ziada zaidi?

Je, unataka kuhusika zaidi katika jamii yako?

Je, unataka kuwa na fedha za kutosha na kuacha usaidizi waumma?

Contact Information