Öğrenci Kayıt Formu
Page 1
Yönergeler: Lütfen aşağıdaki tüm alanları doldurun.
Öğrenci Bilgileri
Soyadı Adı:
İkinci Adı:
Soyadı:
Sosyal Güvenlik Numarası (isteğe bağlı)
Doğum Tarihi
Month:
Please select...
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Day:
Please select...
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Year:
Açık Adres:
Şehir:
Eyalet:
Posta Kodu:
Cinsiyet:
Telefon Numarası:
E-posta:
Ülke:
Please select...
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, Rep. of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Ana Diller:
Evde en çok hangi dili konuşuyorsunuz?
Etnik Köken
:
Please select...
Hispanik (Kübalı, Meksikalı, Porto Rikolu, Güney veya Orta Amerikalı ya da ırkına bakılmaksızın diğer İspanyol kültürü veya kökenine sahip )
Değil Hispanik
ırk:
Siyahi veya Afro Amerikan
Amerikan Yerlisi
Asyalı
Pasifik Adaları
Beyaz
Sadece Hispanik
İstihdam Durumu:
Please select...
Çalışıyorum (İşim var.)
İş Arıyorum (Yeni bir işte çalışmak istiyorum.)
İş Gücüne dahil değilim (İşe ihtiyacım yok.)
İşveren (kim için çalışıyorsunuz?:
İş Unvanı:
Başlangıç Tarihi (orada çalışmaya ne zaman başladınız?)
Tam zamanlı mı çalışıyorsunuz? (Haftada 35 saat veya daha fazla):
Please select...
Evet
Hayir
Yarı zamanlı mı çalışıyorsunuz? (Haftada 0-35 saat)
Please select...
Evet
Hayir
Hangi yan haklara sahipsiniz?
SNAP
Sağlık Yardımı
Sosyal Güvenlik Engellilik Sigortası
HIP Plus (2.0)
TANF
Diğer
Yok
Diğer:
Para kazanıyor veya alıyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Ne sıklıkla para kazanıyor veya alıyorsunuz?
Please select...
Haftada bir kez
İki haftada bir
Ayda bir kez
Ne kadar?
Siz veya evinizdeki diğer yetişkinler ayda 1.600 $’dan az kazanıyor mu?
Please select...
Evet
Hayir
Evinizdeki diğer yetişkinler para kazanıyor veya alıyor mu?
Please select...
Evet
Hayir
Ne sıklıkla para kazanıyor veya alıyorlar?
Please select...
Haftada bir kez
İki haftada bir
Ayda bir kez
Ne kadar?
Eğitim Düzeyi
Kaç okul bitirdiniz? Kaç yıllık okul geçmişiniz var?
Please select...
Okumadım
1-5. Sınıflar
6-8. Sınıflar
9-12. Sınıflar (diplomam yok)
Lise Diploması/Alternatif Yeterlilik Belgesi
GED/HSE
Biraz üniversite okudum, bitirmedim
Ön Lisans Derecesi
Lisans Derecesi
Lisans Sonrası
Bilinmiyor
Lise Diploması/Alternatif Yeterlilik Belgesi; Yıl
Please select...
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
GED/HSE; Yıl
Please select...
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Şu anda okuyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse nerede?
16-18 yaşındasınız ama okula gitmiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
İşten çıkarılmış bir ev hanımı mısınız? (Evinize giren gelir son zamanlarda kayboldu mu?)
Please select...
Evet
Hayir
Çocuklarınıza tek mi bakıyorsunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Son zamanlarda işinizi kaybettiniz mi?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse neden?
18 yaşından küçük çocuğunuz var mı?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse çocuklarınızın yaşlarını sıralayın:
Şu anda koruyucu ailede misiniz?
Please select...
Evet
Hayir
ABD vatandaşı mısınız?
Please select...
Evet
Hayir
Geldiğiniz kültür ve/veya arka plan iş bulmanızı zorlaştırıyor mu?
Please select...
Evet
Hayir
Çiftçi misiniz?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse çiftlikte ne kadar sıklıkla çalışıyorsunuz?
Please select...
Tüm Yıl
Yılın bir kısmı (Mevsimsel)
Diğer
Diğer:
Şu anda ABD Ordusunda görev yapıyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Eşiniz ABD Ordusunda görev yapıyor mu?
Please select...
Evet
Hayir
Eski asker misiniz? (Daha önce ABD Ordusunda görev yaptınız mı?)
)
Please select...
Evet
Hayir
Eşiniz eski asker mi?
Please select...
Evet
Hayir
Mesleki Rehabilitasyon Programında mısınız?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse nerede?
Mesleki Rehabilitasyon ve Eğitim Programında mısınız?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse nerede?
Derslere katılmanızı sınırlayabilecek herhangi bir ciddi tıbbi rahatsızlığınız var mı?
Please select...
Evet
Hayir
Herhangi bir öğrenme güçlüğünüz veya sıkıntınız var mı?
Disleksi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Şizofreni
Özel Eğitim/Özel İhtiyaçlar
Görsel
İşitsel
Yok
Diğer
Diğer
Yaşadığınız yerin durumu nedir?
Please select...
Uzun Süreli (kiracı veya ev sahibi)
Kısa Süreli
Kısa süreli evde ne kadar süredir yaşıyorsunuz?
Kısa Süreli
Please select...
Geçici Ev
Barınak
Grup Evi
Evsizler Barınağı
Hiçbiri
Diğer
Diğer
Homeless/Runaway
Please select...
No
Yes
Medeni Haliniz nedir?
Please select...
Nikahsız Bir Birliktelik Yaşıyorum
Boşanmış
Hayat Arkadaşım Var
Evli
Ayrı
Bekar
Dul
Hangi ulaşım aracını kullanıyorsunuz?
Please select...
Kendi aracım var ve onu kullanıyorum
Bir arkadaşım veya aile üyemle gidiyorum
Otobüs kullanıyorum (toplu taşıma)
Taksi/Uber/Lyft
Diğer
Diğer
Eski Hükümlü Durumu
Ağır suçtan hüküm giydiniz mi?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse hangi yılda:
Please select...
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Hüküm:
Kötü davranış nedeniyle hüküm giydiniz mi?
Please select...
Evet
Hayir
Evetse hangi yılda:
Please select...
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Hüküm:
Şu anda mahkeme kararı kısıtlamaları altında mısınız? (Örnek: Ev Hapsi, Mahkum Çalışma İzni, vb.)
Please select...
Evet
Hayir
Tedavi/Rehabilitasyon Durumu
Geçtiğimiz yıl Madde Bağımlılığı için yardım aldınız mı?
Please select...
Evet
Hayir
Geçtiğimiz yıl Mental Sağlık için yardım aldınız mı? (Yatılı veya Ayakta Hasta tedavileri, Terapi, İlaç vb.)
Please select...
Evet
Hayir
Date of Birth
Contact Record ID Type
Page 2
Hedefler
Yeni bir iş istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
HSE diplomanızı almak istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Yüksekokula/üniversiteye gitmek istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
İ
ş sertifikası kursu veya eğitimi almak istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Çocuğunuzun ödevlerine daha çok yardımcı olmak istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Topluluğunuza daha çok dahil olmak istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Maddi anlamda daha stabil olmak ve sosyal yardımı bırakmak istiyor musunuz?
Please select...
Evet
Hayir
Contact Information