نموذج تسجيل المتعلِّم

Page 1

تهدف الأسئلة الموجودة في هذا النموذج إلى مساعدة منظمة Indy Reads على تسجيل الطلاب في البرامج التعليمية، كما أننا نقدم للجهات الممولة كذلك بعض المعلومات حول أنواع الطلاب الذين نخدمهم كل عام. ستساعدنا إجاباتك على تتبع مدى التأثير الذي نساهم به وإبقاء البرامج مجانية. شكرًا لاستكمال النموذج!

إرشادات: يُرجى استكمال بيانات جميع الحقول أدناه.

معلومات الطالب



تاريخ الميلاد:

يخدم برنامج Indy Reads المتعلمين البالغين في ولاية إنديانا. يرجى مشاركة بلدك، وإذا كان قابلاً للتطبيق، الولاية والمدينة أدناه. سيُستخدم ما ترسله كبيانات لاستكشاف إمكانية توسيع برامجنا في مناطق أخرى. شكراً لك!
































المستوى التعليمي























    













حالة السوابق الجنائية







حالة العلاج/إعادة التأهيل

Page 2

الأهداف