نموذج تسجيل المتعلِّم
Page 1
إرشادات: يُرجى استكمال بيانات جميع الحقول أدناه.
معلومات الطالب
الاسم، الأول:
اسم الأب:
اسم العائلة:
رقم الضمان الاجتماعي (اختياري):
تاريخ الميلاد:
شهر:
اختر
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
يوم:
اختر
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
عام:
عنوان الشارع:
المدينة:
الولاية:
الرمز البريدي:
الجنس:
رقم الهاتف:
البريد الإلكتروني:
البلد الأصلي:
اختر
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, Rep. of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
اللغات الأصلية:
بأي لغة تتحدث أكثر في المنزل؟:
الانتساب العرقي:
اختر
لاتيني (شخص ينتمي إلى ثقافة كوبا، أو المكسيك، أو بورتو ريكو، أو أمريكا الجنوبية أو الوسطى، أو غيرها من الثقافات أو الأصول الإسبانية، بغض النظر عن العرق)
ليس لاتيني
أصل:
أسود أو أمريكي إفريقي
من الهنود الأمريكيين
آسيوي
من السكان الأصليين لجزر المحيط الهادئ
أبيض
لاتيني فقط
الوضع الوظيفي:
اختر
موظف (لدي وظيفة.)
تبحث عن وظيفة (أريد الحصول على وظيفة جديدة)
لست ملتحقًا بالقوى العاملة (لا أحتاج إلى وظيفة.)
صاحب عمل (من هو صاحب العمل الذي تعمل لديه؟)
:
المسمى الوظيفي:
تاريخ البدء: (متى بدأت العمل هناك؟)
هل تعمل بدوام كامل؟ (35 ساعةً أو أكثر أسبوعيًا):
اختر
نعم
لا
هل تعمل بدوام جزئي؟ (تتراوح ساعات العمل بين 0 و35 ساعةً أسبوعيًا):
اختر
نعم
لا
ما هي المساعدات التي تتلقاها؟
برنامج الإعانة الغذائية التكميلية
برنامج Medicaid
إعانات الضمان الاجتماعي للعجز
خطة HIP Plus (2.0) للتأمين الصحي
برنامج المساعدة المُؤقتة للأُسر المحتاجة
إعانات أخرى
لا يوجد
إعانات أخرى
هل تكسب مبالغ مالية أو تتلقاها؟
اختر
نعم
لا
كم عدد المرات التي تكسب فيها المبالغ المالية أو تتلقاها؟
اختر
مرة واحدة أسبوعيًا
كل أسبوعين
مرة واحدة شهريًا
كم المبلغ؟
هل تحصل أنت أو أي من الأفراد البالغين في المنزل على دخل أقل من 1600 دولار شهريًا؟
اختر
نعم
لا
هل يكسب غيرك من البالغين في المنزل مبالغ مالية أو يتلقاها؟
اختر
نعم
لا
كم عدد المرات التي يكسبون فيها مبالغ مالية أو يتلقّونها؟
اختر
مرة واحدة أسبوعيًا
كل أسبوعين
مرة واحدة شهريًا
كم المبلغ؟
المستوى التعليمي
كم عدد المراحل الدراسية التي أكملتها؟ كم قضيت من السنوات الدراسية؟
اختر
بلا دراسة
الصفوف من 1 إلى 5
الصفوف من 6 إلى 8
الصفوف من 9 إلى 12 (بلا شهادة دراسية)
شهادة إتمام الدراسة الثانوية/مؤهل بديل
GED/HSE
إحدى الجامعات، دون مؤهل جامعي
مؤهل فوق المتوسط
درجة البكالوريوس
درجة تفوق البكالوريوس
غير معروف
(شهادة إتمام الدراسة الثانوية/مؤهل بديل؛ السنة
اختر
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
برنامج تطوير التعليم العام (GED)/معادلة الثانوية العامة (HSE)؛ السنة
اختر
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
هل تدرس حاليًا؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فأين تدرس؟
هل يتراوح عمرك بين 16 و18 عامًا، ولكنك لا تدرس؟
اختر
نعم
لا
هل أنتِ ربَّة منزل بلا مأوى؟ (هل فقدت أسرتك الدخل مُؤخرًا؟)
اختر
نعم
لا
هل أنت والد وحيد/والدة وحيدة؟
اختر
نعم
لا
هل فقدت وظيفتك مُؤخرًا؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فما السبب؟
هل لديك أطفال تقل أعمارهم عن 18 عامًا؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فاذكر أعمار جميع أطفالك
هل أنت في إحدى دور الرعاية؟
اختر
نعم
لا
هل أنت مواطن أمريكي؟
اختر
نعم
لا
هل يصعب عليك العثور على وظيفة بسبب ثقافتك و/أو خلفيتك؟
اختر
نعم
لا
هل أنت عامل زراعي؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فكم الوقت الذي تقضيه في العمل بالمزرعة؟
اختر
طوال العام
بعض شهور العام (عمل موسمي)
غير ذلك
غير ذلك:
هل أنت مُجنّد حاليًا في الجيش الأمريكي؟
اختر
نعم
لا
هل زوجك مُجنّد في الجيش الأمريكي؟
اختر
نعم
لا
هل أنت من قدامى المحاربين؟ (هل كنت مُنضمًا للجيش الأمريكي في الماضي؟
اختر
نعم
لا
هل زوجك من قدامى المحاربين؟
اختر
نعم
لا
هل تتبع أحد برامج التأهيل المهني؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فأين تدرس؟
هل تتبع برنامجًا للتأهيل المهني والتعليم؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، فأين تدرس؟
هل تعاني مشاكل صحيّة خطيرة قد تحد من حضورك الصف الدراسي؟
اختر
نعم
لا
هل تواجه أيًّا من صعوبات التعلّم أو الإعاقات؟
اضطراب عسر القراءة
اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة
الفُصام "شيزوفرينيا"
التعلّم الخاص/الاحتياجات الخاصة
مرئي
السمع
لا يوجد
غير ذلك
غير ذلك:
ما هو وضعك المعيشي؟
اختر
طويل الأجل (إيجار أو تمليك)
قصير الأجل
منذ متى وأنت تعيش في السكن قصير الأجل؟
قصير الأجل
اختر
إسكان مُؤقت
منزل بعثة
منزل جماعي
مأوى للمُشرّدين
لا أحد
غير ذلك
غير ذلك
ما هي حالتك الاجتماعية؟
اختر
مرتبط عرفيًّا
مُطلّق
شريك بالمنزل
متزوج
منفصل
أعزب
أرمل
ما هي وسيلة النقل التي تستخدمها؟
اختر
أملك مركبةً وأقودها
أستقل سيارة أحد الأصدقاء أو أفراد العائلة
أستقل الحافلة (وسائل النقل العام)
سيارة أجرة/خدمة أوبر/خدمة مشاركة السيارة Lyft
غير ذلك
غير ذلك:
حالة السوابق الجنائية
هل تمت إدانتك بارتكاب جناية؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، ففي أي عام
؟
اختر
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
العقوبة
هل تمت إدانتك بجنحة؟
اختر
نعم
لا
إذا كانت الإجابة "نعم"، ففي أي عام؟
اختر
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
العقوبة
هل أنت قيد التحفّظ حاليًا بموجب أمر المحكمة؟ (على سبيل المثال: الإقامة الجبرية في المنزل، أو العمل خارج السجن، وما إلى ذلك)
اختر
نعم
لا
حالة العلاج/إعادة التأهيل
هل تلقيت المساعدة فيما يتعلق بتعاطي المخدرات خلال السنة الماضية؟
اختر
نعم
لا
هل تلقيت المساعدة فيما يتعلق بالصحة العقلية خلال السنة الماضية؟(هل خضعت لعمليات العلاج أو المداواة أو تناول الأدوية في المستشفى أو العيادة الخارجية، أو ما إلى ذلك)
اختر
نعم
لا
Date of Birth
FA Form Name
Page 2
الأهداف
هل تريد الحصول على وظيفة جديدة؟
اختر
نعم
لا
هل تريد الحصول على شهادة معادلة الثانوية العامة (HSE)؟
اختر
نعم
لا
هل تريد الالتحاق بالكليّة/الجامعة؟
اختر
نعم
لا
هل تريد الالتحاق بدورة تدريبية للتأهيل أو التدريب الوظيفي؟
اختر
نعم
لا
هل تريد تقديم المزيد من المساعدة لطفلك في أداء واجباته المنزلية؟
اختر
نعم
لا
هل تريد الاندماج بشكل أكبر في مجتمعك؟
اختر
نعم
لا
هل تريد أن تكون أكثر استقرارًا على الجانب المالي، وتتخلى عن الإعانات العامة؟
اختر
نعم
لا
للإتصال بنا