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Urban Initiatives Registration Form /
Formulario de Inscripción de Urban Initiatives


Welcome to Urban Initiatives! We're so glad your child is joining our team this year!

¡Bienvenidos a Urban Initiatives! ¡Estamos muy emocionados de que su hijo/a se una nuestro equipo este año!



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Dear Parents and Guardians,

Urban Initiatives is a nonprofit organization in Chicago that uses soccer to teach youth how to make responsible decisions, manage their emotions, have healthy relationships and live a healthy lifestyle. We reinforce these lessons through teamwork, cooperation and respect on the soccer team.

When a player joins the Soccer team, they:
  • Practice 3 days per week for 10 weeks in the fall and 10 weeks in the spring.
    • Fall season starts the week of September 27.
    • The head coach will provide you with a detailed schedule.
  • Receive shinguards, jerseys, shorts, socks and a soccer ball at no cost to you.
  • May have the opportunity to participate with Urban Initiatives for years to come and receive valuable coaching through high school. UI serves students K-12 and we focus on academic achievement, healthy living, and social emotional learning which helps your child master important skills like empathy, respect, and teamwork which are important for their success.

To register, complete this electronic registration form by September 26, including these documents:
  • Enrollment Form
  • Release of Liability, Waiver, and Emergency Medical Authorization
  • Parent/Guardian Evaluation Consent Form

The coach will notify you if your child is selected to join the team or the waitlist for the team. If you miss the deadline, speak to the coach to see if there are still spots available. (Note: If you are registering more than one participant for the program, please complete a separate packet for each participant. Thank you!)

Urban Initiatives works to make all our programming inclusive, empowering, and fun. If there is ever an opportunity for us to improve your child's experience, please don't hesitate to reach out to our management team by calling our office at (312) 715-1763.

Thank you!
The Urban Initiatives Team

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Dear Parents and Guardians,

Urban Initiatives is a nonprofit organization in Chicago that uses soccer and other sports to teach youth how to make responsible decisions, manage their emotions, have healthy relationships and live a healthy lifestyle. We reinforce these lessons through teamwork, cooperation and respect on the Urban Initiatives Elementary Play team.

When a player joins the Elementary Play team, they:
  • Practice 3 days per week for 10 weeks in the fall and 10 weeks in the spring.
    • Fall season starts the week of September 27.
    • The head coach will provide you with a detailed schedule.
  • Receive shinguards, jerseys, shorts, socks and a soccer ball at no cost to you.
  • May have the opportunity to participate with Urban Initiatives for years to come and receive valuable coaching through high school. UI serves students K-12 and we focus on academic achievement, healthy living, and social emotional learning which helps your child master important skills like empathy, respect, and teamwork which are important for their success.

To register, complete this electronic registration form by September 26, including these documents:
  • Enrollment Form
  • Release of Liability, Waiver, and Emergency Medical Authorization
  • Parent/Guardian Evaluation Consent Form

The coach will notify you if your child is selected to join the team or the waitlist for the team. If you miss the deadline, speak to the coach to see if there are still spots available. (Note: If you are registering more than one participant for the program, please complete a separate packet for each participant. Thank you!)

Urban Initiatives works to make all our programming inclusive, empowering, and fun. If there is ever an opportunity for us to improve your child's experience, please don't hesitate to reach out to our management team by calling our office at (312) 715-1763.

Thank you!
The Urban Initiatives Team

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Urban Initiatives 2021-2022
Program Enrollment Form

Participant Information
MM/DD/YYYY


Participant Demographic Information
Parent/Guardian Information



If none, enter "N/A"
If none, enter "N/A"

If none, enter "N/A"
In Case of Emergency






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RELEASE OF LIABILITY, WAIVER, AND EMERGENCY MEDICAL AUTHORIZATION
Please provide all requested information and read this document carefully before signing and returning to Urban Initiatives.


I am the parent or legal guardian of the child identified above. Urban Initiatives, Inc. NFP operates youth development programs (“Programs) for students in the Chicago Public Schools. I grant permission for my child to participate in one or more of the Urban Initiatives 2021-22 School Year Programs.

My child is in good health and does not have any injury, illness, disease, or other medical condition that might prevent safe participation in the Program’s activities. I understand that COVID-19 is a highly contagious disease that can lead to severe illness and death. There is a risk that my child will contract or spread COVID-19 (or other contagious diseases) regardless of the precautions taken by me or the Programs. I accept the risk that my child might be exposed to, contract, or spread COVID-19 or other contagious diseases. I further understand that, even in the absence of negligence, participating in the Programs involves the risk of physical injury, including serious bodily injury (such as permanent disability, paralysis, and death), and other risks and dangers. I understand and voluntarily assume all such risks and dangers to which my child may be exposed by participating in the Programs.

I hereby release, discharge, and covenant not to sue Urban Initiatives, my child’s school, the Chicago Public Schools, and their respective volunteers, sponsors, partners, attorneys, officers, directors, agents, employees, and members (each of the foregoing a “Released Party”) from all liability, claims, causes of action, demands, losses, and damages that I or my child may have or that may hereafter accrue arising from participating in the Programs or alleged to be caused in whole or in part by any Released Party, even if arising or related to any Released Party’s negligence, to faulty equipment, or otherwise.

I acknowledge that I am responsible for my child’s health and safety and for the personal property that they bring. I am solely responsible for my child’s medical expenses and decisions with respect to their care. In the event of injury to my child, I authorize first aid and emergency aid treatment deemed necessary by Program personnel. I further authorize emergency responders and medical personnel to perform such tests and provide medical treatment that they deem necessary.

I understand that Urban Initiatives and its representatives, sponsors, licensees, affiliates, and employees may use my child’s name, photograph, video likeness and voice in promotional materials. I authorize in advance such use, and I waive any rights of privacy that I or my child may have.

I have read, fully understand, and agree to abide by this agreement. By signing it, I understand that I am giving up substantial rights so that my child may participate in the Programs, and I do so willingly. I agree that if any portion of this agreement is held to be invalid, illegal, or unenforceable, then the remaining provisions will remain in full force and effect. I understand that this agreement is binding upon me, my child, my child’s other parent or legal guardians, and my and my child’s heirs, executors, administrators, legal representatives, and assigns. My electronic signature below is the legal equivalent of—and has the same force and effect as—my original manual/handwritten signature on this form, and I agree to the use of such electronic signatures.

Parent/Legal Guardian Signature:

MM/DD/YYYY

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PARENT/GUARDIAN CONSENT FORM
Evaluation of Urban Initiatives’ Impact

Overview
Urban Initiatives’ (UI) mission is to use the power of sport and play to empower Chicago’s youth to achieve academic success, develop social-emotional skills, and build social capital. UI evaluates our programs to better serve you and your child, help us understand if we are meeting our goals, and to communicate our impact to schools, donors, and the community. Your participation in evaluation is voluntary and you do not have to consent to evaluation in order for your child to be in UI programs. All data will remain as confidential as possible, but there is a possible risk of loss of confidentiality. There are no known physical risks or costs associated with participating in UI evaluation.

What UI Is Measuring
If you agree to your child’s participation in program evaluation activities for the 2021-2022 school year, your child and/or your child's coach will fill out surveys about your child's social emotional skills and experience in the program. UI staff may also ask your child to participate in a small-group discussion about their experience in the program. In addition, UI uses school performance information from Chicago Public Schools (CPS) to help us understand the effect of our program on your child’s academic success. With your permission, we will collect the following information from your child’s CPS school records for the 2021-2022 school year:
  • Grades in all subjects, school attendance, and misconduct reports
  • Standardized test scores (NWEA by subject (RIT scores, RIT growth, percentile rankings)
  • Demographics (race/ethnicity, eligibility for free or reduced-price meals, and gender)

How This Information Will Be Used
These data will be analyzed by UI staff and the results will be included in reports for UI, our partners, and CPS. These reports may be used internally for program improvements or communicated externally to the community, school officials, and existing/potential donors. Strict guidelines are in place to protect confidentiality and each party has received appropriate training. UI may share individual student data with its funding and research partners. All data will remain as confidential as possible and at no point will individual student data intentionally be publicly released. There is a possible risk of loss of confidentiality. Identifiers might be removed and de-identified information shared with research partners for future evaluations without additional informed consent from you. There are no known physical risks or cost for your participation in this evaluation. Participation in evaluation will not directly benefit you or your child. Participation in evaluation is voluntary and the alternative is to not participate in evaluation.

Your Rights
Your child can still participate in UI programming even if you do not agree to the use of your child’s data for the evaluation. You may withdraw your permission at any time by notifying UI in writing. Additionally, under the Protection of Pupil Rights Act 20 U.S.C. Section 1232(c)(1)(A), you have the right to review a copy of any and all evaluation materials. If you would like to do so, please contact UI to obtain copies. If you have questions about the evaluation or your rights as participants, to offer input, or if you feel that you or your child may have been harmed by participating in the evaluation, you can contact Linda Galib, Research and Evaluation Specialist at UI, at (312) 715-1763. By signing below, you are confirming that you have read the consent above.

My electronic signature below is the legal equivalent of—and has the same force and effect as—my original manual/handwritten signature on this form, and I agree to the use of such electronic signatures.




MM/DD/YYYY

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Optional: Department of Family & Support Services (DFSS) Form

Dear Parent or Guardian,

Urban Initiatives partners with the City of Chicago's Department of Family & Support Services (DFSS) in order to fund the Soccer program. DFSS requests data in order for us to maintain this funding partnership.

The form is completely optional and we recognize that it requests additional household information above what our typical registration packets request. We appreciate your help in providing this information so that we can create a stronger relationship with DFSS and provide our services to more students in more communities across Chicago.  

Click "Submit" below to submit your Urban Initiatives registration packet. You will then be taken to the DFSS information form. If you choose not to fill out the DFSS form, your child can still participate in Urban Initiatives’ programs.

Please let us know if you have any questions. You can reach out to Arianna Bell at arianna.bell@urbaninitiatives.org from Urban Initiatives.

Thank you for your time and consideration!
The Urban Initiatives Team

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Queridos Padres y Tutores,

Urban Initiatives es una organización sin fines de lucro en Chicago que utiliza el fútbol para enseñar a los jóvenes cómo tomar decisiones responsables, controlar sus emociones, tener relaciones saludables y vivir un estilo de vida saludable. Reforzamos estas lecciones a través del trabajo en equipo, la cooperación y el respeto en el equipo de fútbol.

Cuando un jugador se une al equipo, ellos:
  • Practicarán 3 días por semana durante 10 semanas en otoño y 10 semanas en primavera.
    • ¡La temporada de otoño comienza la semana del 27 de septiembre!
    • El entrenador principal le proporcionará un programa detallado.
  • Recibirán espinilleras, camisetas, shorts, medias y un balón de fútbol sin costo alguno para usted.
  • Pueden tener la oportunidad de participar con Urban Initiatives en los próximos años y recibir un valioso entrenamiento en la escuela secundaria. Urban Initiatives sirve a los estudiantes de K-12 y nos enfocamos en el logro académico, la vida saludable y el aprendizaje social y emocional que ayuda a su hijo a dominar habilidades importantes como la empatía, el respeto y el trabajo en equipo que son importantes para su éxito.

Para registrarse, traiga este paquete completo al entrenador principal antes del 26 de septiembre, incluyendo estos documentos:
  • Formulario de inscripción
  • Liberación de Responsabilidad, Exención, y Autorización de Tratamiento Médico de Emergencia
  • Forma de Consentimiento para Evaluación de los Padres/Tutores

El entrenador le notificará si su hijo es seleccionado para unirse al equipo o si va estar en lista de espera. Si no cumple con la fecha límite, hable con el entrenador para ver si todavía hay lugares disponibles. (Nota: Si usted desea registrar más de un hijo para el programa, por favor de completar un paquete distinto para cada participante. ¡Gracias!)

Urban Initiatives trabaja para que toda nuestra programación sea inclusiva, empoderadora y divertida. Si alguna vez siente que hay una oportunidad de mejorar la experiencia de su hijo/a, no dude en comunicarse con nuestro equipo de supervisores llamando a nuestra oficina al (312) 715-1763.

¡Gracias!
Urban Initiatives

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Queridos Padres y Tutores,

Urban Initiatives es una organización sin fines de lucro en Chicago que utiliza el fútbol y otros deportes para enseñar a los jóvenes cómo tomar decisiones responsables, controlar sus emociones, tener relaciones saludables y vivir un estilo de vida saludable. Reforzamos estas lecciones a través del trabajo en equipo, la cooperación y el respeto en el equipo de juego para primaria de Urban Initiatives.

Cuando un jugador se une al equipo de juego para primaria, ellos:
  • Practicarán 3 días por semana durante 10 semanas en otoño y 10 semanas en primavera.
    • ¡La temporada de otoño comienza la semana del 27 de septiembre!
    • El entrenador principal le proporcionará un programa detallado.
  • Recibirán espinilleras, camisetas, shorts, medias y un balón de fútbol sin costo alguno para usted.
  • Pueden tener la oportunidad de participar con Urban Initiatives en los próximos años y recibir un valioso entrenamiento en la escuela secundaria. Urban Initiatives sirve a los estudiantes de K-12 y nos enfocamos en el logro académico, la vida saludable y el aprendizaje social y emocional que ayuda a su hijo a dominar habilidades importantes como la empatía, el respeto y el trabajo en equipo que son importantes para su éxito.

Para registrarse, traiga este paquete completo al entrenador principal antes del 26 de septiembre, incluyendo estos documentos:
  • Formulario de inscripción
  • Liberación de Responsabilidad, Exención, y Autorización de Tratamiento Médico de Emergencia
  • Forma de Consentimiento para Evaluación de los Padres/Tutores

El entrenador le notificará si su hijo es seleccionado para unirse al equipo o si va estar en lista de espera. Si no cumple con la fecha límite, hable con el entrenador para ver si todavía hay lugares disponibles. (Nota: Si usted desea registrar más de un hijo para el programa, por favor de completar un paquete distinto para cada participante. ¡Gracias!)

Urban Initiatives trabaja para que toda nuestra programación sea inclusiva, empoderadora y divertida. Si alguna vez siente que hay una oportunidad de mejorar la experiencia de su hijo/a, no dude en comunicarse con nuestro equipo de supervisores llamando a nuestra oficina al (312) 715-1763.

¡Gracias!
Urban Initiatives

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Urban Initiatives 2021-2022
Formulario de Inscripción al Programa

Información de participante
MM/DD/AAAA


Información demografía de participante
Información de padre(s)/tutor(es)


Si nada, escribe "N/A"
Si nada, escribe "N/A"
Si nada, escribe "N/A"
En caso de emergencia






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LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, EXENCIÓN, Y AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA
Por favor proporcione toda la información solicitada y lea este documento con cuidado antes de firmar y devolverlo a Urban Initiatives.


Yo soy el padre o tutor legal del joven antes identificado arriba. Urban Initiatives, Inc. NFP opera programas en desarrollo juvenil (“Programas”) para estudiantes en las Escuelas Públicas de Chicago. Doy permiso para que mi hijo/hija participe en uno o varios Programas de Urban Initiatives en el año escolar 2021-2022.

Mi hijo/hija está en buena salud y no tiene lesiones, enfermedades, u otras condiciones médicas que podrían prevenir la participación sana en las actividades del Programa. Entiendo que COVID-19 es una enfermedad muy contagiosa que puede resultar en enfermedad severa o muerte. Hay el riesgo de que mi hijo/hija se infectará o transmitirá COVID-19 (u otras enfermedades contagiosas) sin importar las precauciones que yo o el Programa pueda tomar. Yo acepto el riesgo de que mi hijo/hija pueda ser expuesto a, contraer, o transmitir COVID-19 u otras enfermedades contagiosas. Además, yo entiendo que, incluso con la ausencia de negligencia, participar en el Programa involucra el riesgo de lesión física, incluyendo heridas corporales graves (por ejemplo, discapacidad permanente, parálisis, o muerte), y otros riesgos y peligros. Yo entiendo y voluntariamente asumo todos los riesgos y peligros a que mi hijo/hija puede ser expuesto al participar en el Programa.

Por la presente, yo renuncio la responsabilidad, descargo, y comprometo a no demandar a Urban Initiatives, la escuela de mi hijo/hija, las Escuelas Públicas de Chicago, y sus voluntarios, patrocinadores, socios, abogados, oficiales, directores, agentes, empleados, o miembros respectivos (cada uno de los precedentes serán “Cómplices Liberados”) de toda responsabilidad, reclamos, causas de acción, demandas, pérdidas, y daños que yo tengo o que mi hijo/hija tiene or que de aquí en adelante pueden resultar por participar en el Programa o presunta ser causado en total o en parte por los Cómplices Liberados, hasta si es causado o relacionado a la negligencia de los Cómplices Liberados, a equipos o materiales defectuosos, o de otra manera.

Yo reconozco que yo soy responsable por la salud y seguridad de mi hijo/hija y por las propiedades personales que traen. Yo únicamente soy responsable por los costos médicos y decisiones con respeto a su atención médica. En el evento de lesión a mi hijo/hija, yo autorizo primeros auxilios y tratamientos de emergencia que un empleado del Programa puede decidir sea necesario. Además, yo autorizo que respondientes de emergencias y personal médico puedan realizar pruebas y proporcionar tratamiento médico que decidan ser necesario.

Yo entiendo que Urban Initiatives y sus representantes, patrocinadores, invitados, afiliados, y empleados pueden usar el nombre de mi hijo/hija, su fotografía, video, y voz en materiales promocionales. Yo por adelantado autorizo este uso, y renuncio derechos a la privacidad que yo o mi hijo/hija podemos tener.

Yo he leído, entiendo completamente, y estoy de acuerdo con acatar este convenio. En firmar, entiendo que estoy renunciando varios derechos para que mi hijo/hija pueda participar en el Programa, y lo hago de buena gana. Estoy de acuerdo de que si alguna porción de este acuerdo es invalido, ilegal, o no se puede enforzar, entonces el resto de las provisiones siguen en efecto. Yo entiendo que este convenio es vinculante para mi, mi hijo/hija, otros padres o tutores legales de mi hijo/hija, y por los herederos, ejecutores, administradores, representantes legales, y asignadores, míos y de mis hijos/hijas. Mi firma electrónica abajo es legalmente equivalente -y tiene la misma fuerza y efecto- a mi firma escrita a mano, y estoy de acuerdo con el uso de las firmas electrónicas.

Firma de Padre/Tutor Legal:

MM/DD/AAAA

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CONSENTIMIENTO DE EVALUACIÓN DE PADRE/TUTOR
Evaluación del Impacto de Urban Initiatives

Resumen
La misión de Urban Initiatives (UI) es usar el poder del deporte y juego empoderar a la juventud de Chicago para que lograran el éxito académico, crean sus habilidades sociales y emocionales, y construyen capital social. UI evalúa nuestros programas para mejor servir a usted y su hijo/a, para ayudarnos a averiguar si es que estamos cumpliendo nuestras metas, y para informar a las escuelas, donadores, y la comunidad sobre nuestro impacto. Su participación en la evaluación es voluntaria y usted no tiene que dar su consentimiento para la evaluación para que su hijo/a esté en los programas de UI. Todos los datos serán tan confidenciales como sea posible, pero existe un riesgo que perderá la confidencialidad. No existen riesgos físicos conocidos y no hay costos asociados con su participación en esta evaluación.

Lo Que UI Está Midiendo
Si usted está de acuerdo para la participación de su hijo/a en las actividades de evaluación por el año escolar 2021-2022, su hijo/a y/o el entrenador de su hijo/a completarán encuestas sobre las habilidades sociales y emocionales y la experiencia en el programa de su hijo/a. El personal de UI también podría pedirle a su hijo/a que participe en una discusión en grupos pequeños sobre su experiencia en el programa. Adicionalmente, UI utiliza información sobre desempeño escolar del distrito de Escuelas Públicas de Chicago (CPS) para ayudarnos a analizar el efecto de nuestro programa en el éxito académico de su hijo/a. Con su permiso juntaremos la siguiente información del expediente escolar de CPS de su hijo/a del año escolar 2021-2022:
  • Calificaciones en todas las materias, registro de asistencia, y reportes de mala conducta
  • Resultados de los exámenes estandarizadas (NWEA por materia (calificaciones RIT, mejoramiento RIT, calificación de percentil)
  • Información demografía (raza/origen étnico, elegibilidad para comidas gratuitas o a precio reducido, y género)

Cómo Se Utilizará Esta Información
Estos datos serán analizados por el personal de UI y los resultados serán incluidos en reportes del UI, sus socios, y CPS. Estos reportes serán utilizados internamente para la mejora de nuestro programa o serán comunicados externamente a la comunidad, oficiales escolares, y donantes actuales y potenciales. Pautas estrictas se han implementado para proteger la confidencialidad y cada parte ha recibido entrenamiento apropiado al respecto. UI podría compartir datos sobre estudiantes individuales con sus socios. Todos los datos serán tan confidenciales como sea posible y datos sobre estudiantes individuales nunca se publicarán intencionalmente. Existe un riesgo que perderá la confidencialidad. Los identificadores podrían ser eliminados y la información desidentificada podría ser compartida con socios de investigación para futuras evaluaciones sin el consentimiento informado adicional de usted. No existen riesgos físicos conocidos y no hay costo para su participación en esta evaluación. Participación en la evaluación no se beneficiarán usted o su hijo/a directamente. Su participación en la evaluación es voluntaria y la alternativa es que no participan en la evaluación.

Sus Derechos
Su hijo/a puede seguir participando en los programas de UI aun si usted no consiente al uso de los datos de su hijo/a para la evaluación. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento al comunicarle a UI por escrito de su deseo de retirar su consentimiento. Adicionalmente, bajo el Acto de Protección de Derechos de Estudiantes, 20 U.S.C. Sección 1232(c)(1)(A), usted tiene el derecho de revisar una copia de cada uno de los materiales de evaluación. Si usted quisiera hacerlo, por favor contacte a UI para obtener copias. Si tiene usted preguntas sobre la evaluación o sus derechos como participantes, para ofrecer aporte, o si se siente que usted o su hijo/a podrían haber sido dañados por su participación en la evaluación, puede contactar Linda Galib, Especialista de Investigaciones y Evaluación en UI, a (312) 715-1763. Al firmar lo siguiente, usted confirma que ha leído la forma de consentimiento de arriba.

Mi firma electrónica abajo es legalmente equivalente -y tiene la misma fuerza y efecto- a mi firma escrita a mano, y estoy de acuerdo con el uso de las firmas electrónicas.




MM/DD/AAAA

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Opcional: Formulario de Departamento de
servicios familiares y de apoyo (DFSS)

Estimado padre o tutor legal,

Urban Initiatives se asocia con el Departamento de servicios familiares y de apoyo (DFSS) de la ciudad de Chicago para financiar el programa de fútbol. DFSS solicita datos para que podamos mantener esta asociación de financiamiento.

Este formulario es completamente opcional y reconocemos que pide información personal más allá de lo que se pide en una registración común. A pesar de esto, apreciamos su ayuda en prestar esta información para que podamos crear una relación fuerte con DFSS y proporcionar nuestros servicios a más estudiantes a través de más comunidades en Chicago. 

Haga clic en "Submit" a continuación para enviar su paquete de registro de Urban Initiatives. Luego se lo llevará al formulario de información de la DFSS. Si decides no rellenarlo, tu estudiante todavía puede participar en los programas de Urban Initiatives.

Por favor déjanos saber si tienes alguna pregunta. Ponte en contacto con Arianna Bell a arianna.bell@urbaninitiatives.org de Urban Initiatives.

¡Muchas gracias por su tiempo y consideración,
El equipo Urban Initiatives