I give my informed consent and permission for my student to participate in Eye to Eye’s programs and related activities. I agree to have my student follow all program guidelines and understand that any violation may result in suspension and/or removal from the program.  I release Eye to Eye of all liability of injury, death, or other damages to me, my student, family, estate, heirs, or assigns that may result from his/her participation in the program, including but not limited to transportation, and hold harmless any Eye to Eye volunteer, staff member, or other representative, both collectively and individually, of any injury, physical or emotional, other than where gross negligence has been determined.  

 

I agree to allow Eye to Eye to use images and video of my student, with his or her first name, taken while participating in the program for Eye to Eye educational and promotional purposes.  I understand that Eye to Eye also collects academic, social-emotional, and behavioral data to evaluate the quality of its programs by surveying its participants regularly.  I understand that participation is completely voluntary, my student’s responses are anonymous, and my student does not have to answer any question he or she would rather not answer.  

Doy mi permiso y consentimiento informado para que mi estudiante participe en el programa “Eye to Eye” y las actividades relacionadas al programa. Acepto que mi hijo siga todas las reglas del programa y entiendo que cualquier violación puede resultar en la suspensión y / o expulsión del programa. Libero al programa “Eye to Eye” de toda responsabilidad de heridas, muerte, u otros daños a mí, mi estudiante, mi familia, mi propiedad, mis herederos o cesionarios que pueda resultar de su participación en el programa, incluyendo pero no limitado a transporte, y mantener indemne a cualquier voluntario, personal, u otro representante de “Eye to Eye" tanto colectivo como individualmente, de cualquier daño, física o emocional, distinto de donde se ha determinado negligencia grave.

 

Estoy de acuerdo en permitir que “Eye to Eye” use imágenes y video de mi hijo con su primer nombre tomados durante su participación en el programa para propósitos educativos y promocionales. Entiendo que “Eye to Eye” también recopila datos académicos, sociales, emocionales y de comportamiento para evaluar la calidad de sus programas mediante encuestas a sus participantes con regularidad. Entiendo que la participación es totalmente voluntaria, las respuestas de mi hijo son anónimos, y mi hijo no tiene que responder a cualquier pregunta que él o ella prefiere no contestar.

 

Al firmar abajo, atestiguo de la veracidad de toda la información indicada en este formulario y estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones anteriores.