Initial Information
/ Informacion Inicial
Are you the parent/guardian requesting beds?
/
¿Eres la madre/tutor solicitando camas?
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Yes / sí
No / no
Requester Information
/ Informacíon del solicitante
First Name (Requester)
/ Nombre (Solicitante)
Last Name (Requester)
/ Apellido (solicitante)
Requester Email
/ Correo
electrónico
del Solicitante
Please enter your full email, and do not leave any space after your email address.
/ Ingrese su correo electrónico completo y no deje ningún espacio después de su dirección de correo electrónico.
Requester Street Address
/ Domicilio del solicitante
Requester City
/
Ciudad Solicitante
Requester State
/ Estado del Solicitante
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Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Requester Zip/Postal Code
/
Código
postal del solicitante
Please enter up to an 8 digit zip code only.
/ Ingrese un codígo postal de hasta 8 digitos solamente, por favor
Requester Phone
/
Teléfono
del solicitante
Agency
/ Agencia
Please enter the name of the agency you represent or that referred you to us.
/ Ingrese el nombre de la agencia que representa o que lo refirió a nosotros.
Parent/Guardian Information
/ Informacíon de la madre/tutor
First Name (Parent/ Guardian)
/ Primer nombre (madre/tutor)
Last Name (Parent/Guardian)
/ Apellido (madre/tutor)
Parent/Guardian Phone
/
Teléfono de la madre/tutor
Parent/Guardian Email
/
Correo
electrónico
de la madre/tutor
Alternate Parent/Guardian Phone Number
/ Numero de t
eléfono
alternativo de la madre/tutor
Delivery Address
/
Dirección de entrega
Address Line 2
/
Dirección de entrega linéa 2
Delivery State/Province
/
Estado/provincia de entrega
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Alabama
Alaska
Alberta
Arizona
Arkansas
British Columbia
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Manitoba
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ohio
Oklahoma
Ontario
Oregon
Pennsylvania
Prince Edward Island
Quebec
Rhode Island
Saskatchewan
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Yukon
Additional Address Information (apartment/ building number)
/
Información de Dirección adícional (numero de apartamento/edificio)
Delivery City
/ Ciudad de entrega
Delivery Zip/Postal Code
/
Codígo postal de entrega
Please enter up to a 8 digit zip code only.
/ Ingrese un codígo postal de hasta 8 digitos solamente, por favor.
Delivery Country
/
País de entrega
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Canada
United States / Estados Unidos
Child(ren) Information
/ Información de niño(s)
Number of Beds Needed
/
Numéro
de camas necesarias
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gender is optional and used to support with choosing bedding
.
/ El genero es opcional se usa para ayuda a elegir ropa de cama.
Child
/
Niño
1 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
1 Age
/ Edad
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3
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17
Child
/
Niño
1 Gender
/
Género
Please select...
Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
2 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
2 Age
/ Edad
Please select...
3
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5
6
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8
9
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14
15
16
17
Child
/
Niño
2 Gender
/
Género
Please select...
Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
3 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
3 Age
/ Edad
Please select...
3
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5
6
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17
Child
/
Niño
3 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
4 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
4 Age
/ Edad
Please select...
3
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17
Child
/
Niño
4 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
5 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
5 Age
/ Edad
Please select...
3
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5
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17
Child
/
Niño
5 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
6 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
6 Age
/ Edad
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3
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6
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17
Child
/
Niño
6 Gender
/
Género
Please select...
Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
7 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
7 Age
/ Edad
Please select...
3
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17
Child
/
Niño
7 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
8 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
8 Age
/ Edad
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3
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17
Child
/
Niño
8 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
9 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
9 Age
/ Edad
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15
16
17
Child
/
Niño
9 Gender
/
Género
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Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Child
/
Niño
10 Name
/ Nombre
Child
/
Niño
10 Age
/ Edad
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3
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17
Child
/
Niño
10 Gender
/
Género
Please select...
Male / Niño
Female / Niña
Prefer not to answer / Prefiero no responder
Other Information
/ Otra Información
Preferred Language
/ Idioma preferido
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English / Inglés
Spanish / Español
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Local News / Noticias Locales
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Other / Otro
Is this related to a Natural Disaster?
/
¿Esté esto relacionado con un desastre natural?
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No / no
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