Good Sam Youth Services Participation Agreement

I understand and acknowledge that participation in Good Samaritan FRC Youth Services includes activities that can result in physical injuries. I authorize the child/children named above to participate in all Good Samaritan FRC Youth Services Program activities, both on site and off site including virtual and web based distance learning. On my own behalf and on behalf of the child/children named above, I expressly and voluntarily assume the risks of these activities and hereby waive and release all claims (whether on behalf of the child/children named above or for my own benefit) against Good Samaritan FRC Youth Services  (including its staff, employees, and all agents of Good Samaritan FRC) that may arise from injuries as a result of participating in Good Samaraitan FRC Youth Services Program activities, to the fullest extent allowed under California law. If any aspect of this waiver is deemed to be invalid, I acknowledge that the remainder of the agreement will continue to have full force and effect. I hereby authorize the staff of Good Samaraitan FRC Youth Services Program to act according to their best judgment in any emergency or other situation requiring medical attention for the child/children named above. I understand that it is my responsibility to provide medical insurance coverage for the child/children named above while they are attending Good Samaritan FRC Youth Services Program and to provide accurate and complete medical information. I acknowledge that the costs of any medical treatment provided to the child/children named above that are not covered by medical insurance will be my sole responsibility, consistent with the waiver of claims above. I agree that photos, video and audio recordings including the child/children named above may be used by Good Samaritan FRC Youth Services Program for safety and marketing purposes.

Entiendo y reconozco que la participación en el programa Good Samaritan FRC Youth Services  incluye actividades que pueden ocasionar lesiones físicas. Autorizo ​​a los niños / niñas nombrados arriba a participar en todas las actividades del Programa Good Samaritan FRC Youth Services, tanto dentro como fuera del sitio, incluido el aprendizaje a distancia virtual y basado en la web. En mi nombre y en nombre del niño / niños mencionado anteriormente, asumo voluntaria y expresamente los riesgos de estas actividades y renuncio y renuncio a todos los reclamos (ya sea en nombre del niño / niños nombrados arriba o en mi propio beneficio) contra Programa Good Samaritan FRC Youth Services (incluyendo su personal, empleados y todos los agentes de Good Samaritan FRC) que puedan surgir de lesiones como resultado de participar en las actividades del programa Good Samaritan FRC Youth Services, en la máxima medida permitida por la ley de California. Si se considera que algún aspecto de esta exención es inválido, reconozco que el resto del acuerdo continuará teniendo plena vigencia y efecto. Por la presente autorizo ​​al personal del programa Good Samaritan FRC Youth Services a actuar de acuerdo con su mejor juicio en cualquier emergencia u otra situación que requiera atención médica para el niño o los niños mencionados anteriormente. Entiendo que es mi responsabilidad proporcionar cobertura de seguro médico para el niño / niños mencionados anteriormente mientras asisten al Programa Good Samaritan FRC Youth Services y para proporcionar información médica precisa y completa. Reconozco que el costo de cualquier tratamiento médico proporcionado a los niños / niños mencionados anteriormente que no estén cubiertos por un seguro médico será de mi exclusiva responsabilidad, de conformidad con la renuncia a los reclamos anteriores. Estoy de acuerdo con que las fotografías, videos y grabaciones de audio, incluidos los niños / niños nombrados anteriormente, puedan ser utilizados por el Programa Good Samaritan FRC Youth Services con fines de mercadotecnia.

我理解并承认参与Good Samaritan FRC Youth Services计划包括可能导致身体伤害的活动。我授权上述儿童/孩子参加所有威利布朗灯塔计划活动，包括现场和现场。我代表我自己并代表上述儿童/孩子，明确并自愿承担这些活动的风险，并在此放弃和解除所有索赔（无论是代表上述儿童/儿童或为了我自己的利益）。 Good Samaritan FRC Youth Services计划（包括其员工，员工和Good Samaritan FRC的所有代理人）可能因参与Good Samaritan FRC Youth Services计划活动而受伤，在加利福尼亚州法律允许的最大范围内。如果本弃权的任何方面被视为无效，我承认协议的其余部分将继续具有完全的效力。我在此授权威利布朗灯塔计划的工作人员在任何紧急情况或其他需要就上述儿童/儿童就医的情况下，根据他们的最佳判断行事。我了解，我有责任为参加威利布朗灯塔计划的上述儿童/儿童提供医疗保险，并提供准确完整的医疗信息。我承认，向上述儿童/儿童提供的医疗保险未承保的任何医疗费用将由我自行承担，与上述申请的放弃一致。我同意威利布朗灯塔计划可以使用包括上述儿童/儿童在内的照片，录像和录音进行营销。

I hereby release the use of photographic information, approved quote, story or video taken of me or my children (under eighteen years of age) to Good Samaritan Family Resource Center, Inc. and  ExCEL After School Programs for the purposes of publication and promotion including print publication, web publication, and other publicity and promotional materials.

I understand that these photographs or recordings may be used by SFUSD, Good Samaritan Family Resource Center, Inc., or any approved third party, and I waive any right to compensation or ownership related to these materials. I also agree to release and hold harmless SFUSD, Good Samaritan Family Resource Center, Inc., and any approved third party from any claims related to the use of these materials.

Liberó el uso de información fotográfica, cita aprobada, historia o video tomado de mí o de mis hijos (menores de dieciocho años de edad) a Good Samaritan Family Resource Center, Inc. y ExCEL After School Programs  para los fines de publicación y promoción, incluida la publicación impresa. Publicación web, y otros materiales publicitarios y promocionales.

Entiendo que estas fotografías o grabaciones pueden ser utilizadas por SFUSD, Good Samaritan Family Resource Center, Inc. o cualquier tercero autorizado, y renuncio a cualquier derecho de compensación o propiedad relacionado con estos materiales. Asimismo, acepto eximir y liberar de responsabilidad a SFUSD, Good Samaritan Family Resource Center, Inc. y a cualquier tercero autorizado frente a cualquier reclamación derivada del uso de dichos materiales.

我特此向 Good Samaritan Family Resource Center, Inc. and ExCEL After School Programs  发布对我或我的孩子（未满 18 岁）拍摄的照片信息、批准的引述、故事或视频的使用，以用于出版和推广，包括印刷出版、网络出版，以及其他宣传和宣传材料。

我理解这些照片或录音可能会被 SFUSD、Good Samaritan Family Resource Center, Inc. 或任何经批准的第三方使用，并且我放弃与这些材料相关的任何报酬或所有权权利。我 также同意免除并使 SFUSD、Good Samaritan Family Resource Center, Inc. 以及任何经批准的第三方免于承担因使用这些材料而产生的任何索赔责任。

Permission to Evaluate Programs and Track Student Progress 

I give permission to the ExCEL after school program to review my child's school data (test scores, report cards and other performance indices), for the purpose of providing targeted academic instruction and assessing the academic effectiveness of the program. I also give permission for the Good Samaritan FRC Youth Services staff to monitor my student's progress and to require my child to complete evaluation surveys for the purpose of determining program effectiveness. I authorize Good Samaritan FRC to share information about my child's participation in this program (or my participation, if you are 18 years if age or older) with authorized staff at DCYF and SFUSD for the purposes of monitoring granted funds and to evaluate program activities and impacts. 

Student data may be used to monitor progress, provide targeted support, and evaluate program effectiveness in alignment with SFUSD and DCYF requirements.

Yo doy permiso para que el personal del Programa después de escuela ExCEL revise los datos escolares de mi hijo(a) (resultados de las pruebas, calificaciones y otros índices de rendimiento), con el propósito de proporcionar una instrucción académica específica y evaluar la efectividad académica del Programa Después de Clases. También doy permiso para que el personal del Programa Después de Clases supervise el progreso de mi alumno y que requiera que mi hijo(a) complete cualquier encuestas de evaluación con el propósito de determinar la efectividad del programa. Autorizo a Good Samaritan FRC a compartir información sobre la participación de mi hijo en este programa (o mi participación, si tiene 18 años de edad o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD con el propósito de monitorear los fondos otorgados y evaluar las actividades del programa y impactos.

Los datos del estudiante podrían ser usados para monitorear su progreso, proveer metas, y evaluar la efectividad del programa y su alineación con los requerimientos de SFUSD y DCYF.

為了有助 ExCEL 課後計劃職員提供針對性的學術指導，以及評估課後計劃的學

術成效，本人允准他們查閱本人孩子的學校數據(如測驗分數、成績表及其他表現指標等)。為了判斷計

劃的成效，本人也允准課後計劃職員監察本人孩子的進度，並要求本人孩子完成評估問卷調查。

学生数据可能会被用于监测其进展、制定目标，并评估项目的有效性以及其与 SFUSD 和 DCYF 要求的一致性。