Vaccine Impact Project - Part 2
First Name
/ Primer nombre
Last Name
/ Apellido
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/ Correo Electrónico
COVID-19
How many total people – adults and children – currently live in your household, including yourself?
Please enter a number. / ¿Cuántas personas en total – adultos y niños – viven actualmente en su hogar, incluyéndose a sí mismo(a)? Por favor, anote un número.
Children / Niños
Adults / Adultos
None, just me / Ninguno, sólo yo
Hidden
Program Account ID (Hidden)
Household Account ID (Hidden)
Opportunity ID (Hidden)
Contact ID (Hidden)
How many children?
How many adults?
Total people
.
Have any of the children aged 5-17 years living in your household received at least one dose of a COVID-19 vaccine?
/ ¿Alguno de los niños(as) entre 12 a 17 años de edad, que vive en su hogar, ha recibido al menos una dosis de la vacuna contra el COVID-19?
Yes / Sí
No / No
Don't Know / No lo sé
Has a doctor or other health care provider ever told you that you have COVID-19?
/ ¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro proveedor de servicios de salud que usted tiene COVID-19?
Yes / Sí
No / No
Not sure / No estoy seguro (a)
Select your top 3 most trusted sources of information about COVID-19 vaccines:
/ Seleccione las 3 fuentes de información que más usa para consultar información de las vacunas para COVID-19:
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) /
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Employer / Empleador
Family and friends /
Familia y amigos
Food and Drug Administration (FDA) /
Food and Drug Administration (FDA)
Health insurers / Seguro de salud
My doctor / Mi médico
Media (e.g., television, internet, social media, and radio) / Los medios (e.j., televisión, internet, redes sociales y radio)
Religious leader(s) / Líderes religiosos
Other / Otro (a)
Other trusted source
/
Otra fuente
Household Economy /
Economía del Hogar
What is your total household income before taxes? Select only one answer.
/ En 2020, ¿cuál fue el ingreso total de su hogar antes de los impuestos? Seleccione solo una respuesta.
Less than $25,000 / Menos de $25,000
$25,000 - $34,999
$35,000 - $49,999
$50,000 - $74,999
$75,000 - $99,999
$100,000 - $149,999
$150,000 - $199,999
$200,000 and above / $200,000 y más
Health
/ Salud
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by... Feeling down, nervous, anxious, depressed, hopeless or on edge? Select only one answer.
/ Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se ha visto afectado(a) por... sentirse nervioso(a), ansioso(a), deprimido(a), sin esperanza o irritable? Seleccione solo una respuesta
Not at all / No en absoluto
Several days / Varios días
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los días
At any time in the last 4 weeks, did you receive counseling or therapy from a mental health professional such as a psychiatrist, psychologist or social worker? Include counseling or therapy online or by phone. Select only one answer.
/ En algún momento en las últimas 4 semanas, ¿recibió asesoramiento psicológico o terapia de un profesional de salud mental, como por ejemplo psiquiatra, psicólogo, enfermera psiquiátrica o trabajador social clínico? Incluya asesoramiento psicológico o terapia recibida por teléfono o en línea. Seleccione solo una respuesta.
Yes / Sí
No / No
Do you have any of the following conditions? (Select all that apply.)
/ ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones de salud? Seleccione todas las que correspondan
Cancer / Cáncer
Chronic kidney disease / Enfermedad renal crónica
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Asthma / Asma
High Blood Pressure / Presión arterial alta
Heart conditions / Condiciones cardíacas
Obesity / Obesidad
Sickle cell disease / Enfermedad de células falciformes
Type 1 diabetes mellitus / Diabetes Mellitus tipo 1
Type 2 diabetes mellitus / Diabetes Mellitus tipo 2
Immunocompromised / Inmunodeprimido
Current smoker / Fumador
None of the above
Other / Otra condición
Other condition
/ Otra condición
Are you currently covered by any form of health insurance or health plan?
/ ¿Está actualmente cubierto(a) por algún seguro de salud o plan de salud?
Yes / Sí
No / No
Not sure / No estoy seguro (a)
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