Formulario de Admisión de WATCH CDC

Fecha

Primer nombre

or favor ingrese el nombre tal y como esta en su identificación (pasaporte ó cedula)

Apellido

Por favor ingrese su apellido tal y como esta en su identificación (pasaporte ó cedula)

Dirección (si no tiene hogar, escriba 'sin hogar')

Indique la dirección completa y el número de apartamento o unidad

Ciudad

Estado

CÓDIGO POSTAL

Correo electrónico

Email secundario

Teléfono

Por ejemplo: 123-456-7890

Teléfono secundario

Fecha de nacimiento

primero va el mes, dia, año por ejemplo mayo 1, 1974 Ud. entra asi 05/01/1974

¿País de origen?

Número total de adultos en el hogar

¿Hay adultos (mayores de 18 años) que viven con usted?

síNo

Nombres de otros adultos (todos los que viven en su misma vivienda), edad y relación con usted.

Número total de niños en el hogar de 0 a 4 años

Número total de niños en el hogar de 5 a 17 años

¿Necesita un traductor?

sí No

Otro idioma

¿Qué otra organización lo envió a WATCH CDC o lo está ayudando?

Autoridad de Vivienda de Waltham División de Vivienda de la Ciudad de Waltham Escuelas públicas de Waltham Otro

Otra agencia:

Número de teléfono de contacto de la otra agencia

Correo electrónico de contacto de otra agencia

Necesito ayuda con:

Vivienda Búsqueda de empleo u objetivos profesionales Estrés, ansiedad o depresión relacionados con la vivienda o dificultades financierasPlanificación financiera o gestión del dinero. Otras necesidades (alimentos, combustible, ayuda para llenar impuestos, artículos para el hogar, médicos, salud mental, etc. )

Salud Mental

Durante las ultimas 2 semanas, con que frecuencia le han molestado los siguientes problems relacionados con la vivienda o dificultades financieras?

Sentirse nerviosa, ansiosa, o al borde

0 - Nunca1 - Varios dias2 - Mas de la mitad de los dias3 - Casi todos los dias

No ser capaz de detener o controlar la procupacion

0 - Nunca1 - Varios dias2 - Mas de la mitad de los dias3 - Casi todos los dias

¿Qué tipo de contrato de alquiler tiene?

Alquiler Mes a mes no se

Numero de habitaciones (solo cuente las habitaciones con un ropero)

Nombre del dueño de casa

Apellido del dueño de casa

Calle del dueño de casa

Ciudad del dueño de casa

Estado del dueño de casa

Código postal del dueño de casa

Teléfono del dueño de casa

es decir , 000-000-0000

Correo electrónico del dueño de casa

¿Hay adultos en el hogar que son discapacitados?

síNo

 ¿Hay adultos en el hogar que tengan 60 años o más?

síNo

¿Aviso de corte de servicios públicos ?

síNo

¿Ha solicitado cupones para alimentos?

síNo, no elegible No, me gustaria mas informacion

Fecha de aviso de corte de energia (luz/gas)

Describa cualquier cosa que impida que usted o su familiar puedan trabajar, como cuidado de niños, herramientas/equipos, transporte.

Si usted o un miembro de su familia recibiera hasta $500 para ayudarlo a buscar trabajo, volver al trabajo o aumentar las horas de trabajo, ¿cómo se gastaría?

¿Cuáles son sus metas financieras?

¿Cuánta deuda tienes?

Proporcione cualquier información adicional sobre los problemas que enfrenta