Formulario de Admisión

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Participante

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Apellido

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Teléfono

Tipo de teléfono

Domicilio

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Hay algún otro adulto en su hogar que deberíamos de incluir como parte de los servicios de asesoramiento?

Co-participante

Nombre

Apellido

Correo Electrónico

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Con el fin de demostrar nuestro compromiso de vivienda equitativa y que nuestros servicios estén en todas las comunidades, se nos requiere recopilar información demográfica de nuestros clientes. Responda a las siguientes preguntas.

1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

MM/DD/YYYY

2. ¿Con que género se identifica?

3. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado?

4. ¿Cuál es el ingreso mensual de su hogar? (Incluya los ingresos de todas las fuentes, incluido el empleo, la pensión alimenticia, la seguridad social, la pensión, etc.)

Ingreso Anual del Hogar

5. ¿Es veterano?

6. ¿Está activo en el servicio militar?

7. ¿Tiene alguna discapacidad?

8. ¿Necesita ayuda con el idioma o un intérprete?

9. ¿Qué idioma habla principalmente?

10. ¿Cuál es su situación de vivienda actual?

11. ¿Vive en una zona rural?

12. ¿Cuántos adultos viven con usted?

13. ¿Cuántos niños viven con usted?

14. ¿Cuál es su estado civil actual?

15. ¿Qué describe mejor su tipo de hogar?

16. ¿Cuál es su raza/u origen nacional?

16.1 ¿Cuál es la raza de la persona que mencionó?

17. ¿Es usted de origen hispano y/o latino?

17.1 ¿Es de origen hispano y/o latino el Co-participante?

18. ¿Nació usted fuera de Estados Unidos?

19. ¿Con cuál de las siguientes comunidades se identifica usted?

20. ¿Es usted un comprador de vivienda por primera vez (no ha sido dueño de una vivienda durante los últimos tres años)?

21. ¿Es usted de la primera generación en comprar una vivienda (sus padres no eran dueños de una vivienda)?

22. ¿Cómo se enteró de nosotros?