Formulario de Admisión
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Nombre de la sesión
Participante
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
Teléfono
Tipo de teléfono
Selecciona por favor
Hogar
Trabajo
Móvil
Domicilio
Ciudad
Estado
Selecciona por favor
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
DC
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal
¿Hay algún otro adulto en su hogar que deberíamos de incluir como parte de los servicios de asesoramiento?
Selecciona por favor
Sí
No
Co-participante
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
Hidden Fields
Group Session ID
Owner ID
Owner Role/Agency Formula
Contact ID
Counseling/Education ID
Service File ID
Disclosure URL
IsLegacySubmission
TRUE
FALSE
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Con el fin de demostrar nuestro compromiso de vivienda equitativa y que nuestros servicios estén en todas las comunidades, se nos requiere recopilar información demográfica de nuestros clientes. Responda a las siguientes preguntas.
1.
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
MM/DD/YYYY
2.
¿Con que género se identifica?
Selecciona por favor
Femenino
Masculino
Trans femenino
Trans masculino
Trans no binario
No binario
Otro
3.
¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado?
Selecciona por favor
Algo de preparatoria
Graduado de escuela secundaria o equivalente
Alguna educación posterior a la escuela secundaria
Certificación o título de algún programa de capacitación profesional o técnica
Licenciado Asociado
Licenciado Graduado
Maestría u otro título de posgrado
4.
¿Cuál es el ingreso mensual de su hogar?
(
Incluya los ingresos de todas las fuentes, incluido el empleo, la pensión alimenticia, la seguridad social, la pensión, etc.
)
Ingreso Anual del Hogar
5.
¿Es veterano?
Selecciona por favor
Sí
No
6.
¿Está activo en el servicio militar?
Selecciona por favor
Sí
No
7.
¿Tiene alguna discapacidad?
Selecciona por favor
Sí
No
8.
¿Necesita ayuda con el idioma o un intérprete?
Selecciona por favor
Sí
No
9.
¿Qué idioma habla principalmente?
Selecciona por favor
Inglés
Español
Somali
Hmong
Karen
Oromo
Amharic
Chinese - Cantonese
Chinese - Mandarin
French
German
Tagalog
Vietnamese
Italian
Korean
Russian
Polish
Arabic
Portuguese
Japanese
French Creole
Greek
Hindi
Persian
Urdu
Gujarati
Armenian
ASL
Cambodian
Czech
Indonesian
Swahili
Turkish
Ukrainian
Otro
Elijo no responder
10.
¿Cuál es su situación de vivienda actual?
Selecciona por favor
Inquilino
Propietario
Vivo con familia o amigos
Sin hogar
Viviendo en un refugio
Otro
11.
¿Vive en una zona rural?
Selecciona por favor
Sí
No
12.
¿Cuántos adultos viven con usted?
13.
¿Cuántos niños viven con usted?
14.
¿Cuál es su estado civil actual?
Selecciona por favor
Soltero (a)
Casado / Unión libre
Separado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Desconocido
Elijo no responder
15.
¿Qué describe mejor su tipo de hogar?
Selecciona por favor
Adulto soltero
Madre soltera
Padre soltero
Casado (a)/Pareja sin niños
Casado (a)/Pareja con niños
Dos adultos o más sin parentesco
Otro
16.
¿Cuál es su raza/u origen nacional?
Selecciona por favor
Indígena Americano o Nativa de Alaska
Asiática
Afro Americana
Hawaiana Nativa o Isleña del Pacífico
Blanca
Otras razas múltiples
Elijo no responder
16.1
¿Cuál es la raza de la persona que mencionó?
Selecciona por favor
Indígena Americano o nativa de Alaska
Asiática
Afro Americana
Hawaiana Nativa o Isleña del Pacífico
Blanca
Otras razas múltiples
Elijo no responder
17.
¿Es usted de origen hispano y/o latino
?
Selecciona por favor
Sí
No
Elijo no responder
17.1
¿Es de origen hispano y/o latino el Co-participante
?
Selecciona por favor
Sí
No
Elijo no responder
18.
¿Nació usted fuera de Estados Unidos?
Selecciona por favor
Sí
No
19.
¿Con cuál de las siguientes comunidades se identifica usted?
Selecciona por favor
Españoles
Dominicano
Guatemalteco
Hondureño
Salvador
Mexicano
Puertorriqueño
Costariquense
Nicaragüense
Argentino
Colombiano
Peruano
Venezolano
Ecuatoriano
Otra
20.
¿Es usted un comprador de vivienda por primera vez (no ha sido dueño de una vivienda durante los últimos tres años)?
Selecciona por favor
Sí
No
21.
¿Es usted de la primera generación en comprar una vivienda (sus padres no eran dueños de una vivienda)?
Selecciona por favor
Sí
No
22.
¿Cómo se enteró de nosotros?
Selecciona por favor
A través de la promoción de HUD (siglas en inglés de Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano)
Los conocí en un evento de promoción de su agencia
Otra persona
Banco/prestamista
Me refirió otra agencia comunitaria
Agente de bienes raíces
Otro