Clases de liderazgo

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Contacto

Horario Preferido

EXAMPLE Wednesdays at 8pm Sept 15 - Feb 15EXAMPLE Thursdays at 8pm Sept 15 - Feb 15

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento (mes/dia/añ
o)

Dirección (numero y calle)

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Estado

Código Postal

Teléfono

Correo Electrónico

Idioma preferido

Modo de transporte

Esta de acuerdo en que tomemos fotos, video, y/o audio?

Contacto de emergencia #1 Nombre

Contacto de emergencia #1 Apellido

Contacto de emergencia #1 teléfono

Contacto de emergencia #1 relación

Contacto de emergencia #2 Nombre

Contacto de emergencia #2 Apellido

Contacto de emergencia #2 teléfono

Contacto de emergencia #2 relación

Información general de participante

Historia medica

Casado/a

Nombre de esposo/a

Victima de violencia domestica

Pedido por servicio por violencia domestica

Año llegado en EE.UU.

País de origen

Raza (CTRL+ para seleccionar mas de una raza)

Región o geografía

Primer idioma del participante

Si usted seleccionó otro, diga el nombre de su lengua

Segundo idioma del participante

Información Familiar e Ingresos

Alojamiento

Numero de personas que viven en su casa

Empleado/a

Ingreso anual de la familia

Beneficios de alimentos

Seguro medico

Programa

Trimestre de matricula

Escuela o lugar prefereido

COVID 19 reglas

Nivel mas alto de educación

Ha sido estudiante de PCC

Numero de Identificación de PCC

Recibe usted servicios de programa migrantes del distrito escolar?

Nombres de familia en otro programa de Adelante Mujeres

Usted esta tomando clases de educación de adultos para servicios preescolares?

Si se necesita programas preescolares, cual desearía?

Nombre de hijo en programa preescolar

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