Family Engagement Clases para Padres
¡Le damos la bienvenida a las clases para padres de Adelante Mujeres!
Le pedimos que complete este formulario detallado para poder servirle mejor a usted y a su familia. La información que nos comparte — como sus datos de contacto, información demográfica, idiomas que habla, y contactos de emergencia — nos ayuda a entender mejor las necesidades de nuestra comunidad y mejorar nuestros programas. También nos permite tener la información de su familia en un solo lugar en caso de una emergencia. Por último, estos datos son esenciales para poder seguir recibiendo fondos y ofrecer servicios gratuitos y de alta calidad. ¡Gracias por su tiempo y su confianza!
Program Engagement Fields -- Hidden to user, add values to connect applications to Programs in SF
Detalles del programa en Adelante Mujeres
Programa de interés
Abriendo Puertas-Virtual de Septiembre 25, 2025 - Diciembre 4, 2025 5:00-7:00PM (Zoom)
Años Increíbles - Virtual de Septiembre 24, 2025 - Diciembre 3, 2025 5:30 - 7:30 pm (Zoom)
Crianza con Cariño edades 13-19 - Virtual Febrero
Neurodiversidad - Cada 2 meses
Nombre de los hijos en programas preescolares de Adelante Mujeres, si los tiene
Contacto
Nombre
Apellido
Numero de telefono
Correo electrónico
Método preferido de contacto
Please select...
Teléfono
Textos
Correo electrónico
Dirección
Dirección (calle y numero)
Ciudad
Estado
Código postal
Información de contacto de emergencia
Nombre del contacto de emergencia
Apellido del contacto de emergencia
Teléfono del contacto de emergencia
Relación con el contacto de emergencia
Please select...
Pareja/Esposa/o
Hija/o
Amiga/o
Hermana/o
tia/o
abuela/o
Otro
Datos demográficos y de idioma
G
é
nero
Please select...
Mujer
Hombre
Sin genero
Mujer transgenero
Hombre transgenero
Prefiero describir abajo
Prefiero no decir
Descripción de g
é
nero (opcional)
Lugar o país de origen
Idioma primario
Please select...
Español
Ingles
Otro
Idioma Secundario
Please select...
Español
Ingles
Otro
Rechazo de foto video audio
Please select...
No doy permiso. No pueden grabar video ni audio ni sacar fotos de mi.
Si doy permiso.
Historia médica y beneficios
Historia médica
Please select...
Alergia a picaduras de abeja
Alergia a medicamentos
Asma
Enfermedad crónica
Diabetes
Epilepsia/convulsion
Cardiopatía
Presión alta
Enfermedad respiratoria
Apoplejía
Alergia a ciertas comidas
Otro
Nada
Beneficios de alimentos
Please select...
SNAP – estampillas de comida
WIC – cupones de comida para mujeres con niños 0 a 5 años
ERDC – asistencia de cuidado de niños
Otra forma de asistencia
Ninguna de estas
Beneficios médicos
Please select...
Oregon Health Plan para usted
Oregon Health Plan para sus niños
Seguro de la vista para usted
Seguro de la vista para sus niños
Seguro dental para usted
Seguro dental para sus niños
Seguro de emergencia
Sin seguro
Otro
Informacion familiar y de trabajo
Empleado/a
Please select...
Tiempo completo
Tiempo parcial
Tengo mi propio negocio
Trabajo estacional
No trabajo
Desempleado/a
Buscando trabajo
Jubilado/a
Ingreso anual de la familia
Please select...
Menos de $25,000
$25,000 - $34,999
$35,000 - $49,999
$50,000 - $74,999
$75,000 - $99,999
$100,000 - $149,999
$150,000 - $199,999
$200,000 o mas
Numero de personas en la casa
Numero de niños
Edad y g
é
nero de cada niño
reCAPTCHA helps prevent automated form spam.
The submit button will be disabled until you complete the CAPTCHA.
Contact Information