Chicas Campamento de Verano
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Campamento preferido (CRTL+ para seleccionar mas de uno)
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Exprésate (grados 3-6) --- 15 de julio al 19 de julio
STEAM (grados 3-6) --- 22 de julio al 26 de julio
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Español
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Hispano/latino
No hispano/latino
Indígena a las Americas o nativo de Alaska
Blanco
Negro o Afroamericano
Asiático o de islas del Pacifico
Nativo hawaiano o nativo de otras islas del Pacifico
Otro
Descripción de etnia
Foto video audio
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No doy permiso que me saquen fotos, ni graben audio ni videos de mi misma
Doy permiso
Tutor legal #1
Nombre del tutor legal
Apellido del tutor legal
Idioma preferido del tutor legal
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Español
Ingles
Otro
Correo electrónico del tutor legal
Numero del teléfono del tutor legal
Etnia del tutor legal
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Hispano/latino
No hispano/latino
Indígena a las Americas o nativo de Alaska
Blanco
Negro/Afroamericano
Asiático o de las islas del Pacifico
Nativo de Hawai o otras islas del Pacifico
Otro
Método preferido de contacto con el tutor legal
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Teléfono
Texto
Correo electrónico
Omitir Tutor Legal #2
No - quiero proveer información para un segundo tutor legal
Si - saltar esta sección
Tutor Legal #2
Nombre del tutor legal
Apellido del tutor legal
Idioma preferido del tutor legal
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Español
Ingles
Otro
Correo electrónico del tutor legal
Teléfono del tutor legal
Etnia del tutor legal
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Hispano/latino
No hispano/latino
Indígena a las Americas o nativo de Alaska
Blanco
Negro/afroamericano
Asiático o de las islas del Pacifico
Nativo de Hawai o otras islas del Pacifico
Otro
Método preferido de contacto con el tutor legal
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Teléfono
Texto
Correo electrónico
Nombre del Contacto de Emergencia #1
Apellido del Contacto de Emergencia #1
Teléfono del
Contacto de Emergencia #1
Relación con el
Contacto de Emergencia #1
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Madre
Padre
Tutor legal
Madrastra
Padrastro
Hermano/a
Otro
Historia medica del estudiante
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Alergia a picadura de abeja
Alergia a medicamentos
Asma
Enfermedad crónica
Diabetes
Epilepsia
Cardiopatia
Hipertensión
Enfermedad respiratorio
Apoplejía
Alergia a ciertas comidas
Otro
Nada
Asuntos medicos del estudiante
El estudiante toma medicamentos?
Sí
No
Por favor mencione el nombre del medicamento
Programa
Nueva a Chicas
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Si
No
Nombre de mi escuela
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Aloha HS
Aloha-Huber Park
Barnes
Beaverton HS
Cornelius
Eastwood
Echo Shaw
Evergreen
Five Oaks
Forest Grove HS
Free Orchards
Glencoe HS
Hillsboro HS
Joseph Gale
Lincoln Street
McKinney
Meadow Park
Minter Bridge
Mooberry
Neil Armstrong
Reedville
South Meadows
Tom McCall
WL Henry
Whitford
Witch Hazel
Vose
Other
Grado en escuela (del año escolar que viene)
3
4
5
6
Recibo almuerzo gratis o de precio reducido
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Si
No
Recibo servicios para migrantes del distrito escolar
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Si
No
ELL student
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Yes
No
Mi modo de transporte
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Camino
Vehículo compartido
Un pariente me va a dejar y recoger
Nombre de la persona que transporte al estudiante
Consentimiento y Acuerdo de los Padres/Tutores
AL COMPLETAR Y ENVIAR ESTE FORMULARIO, ACEPTO LOS ACUERDOS SIGUIENTES:
Autorización
Médica
:
Yo
,
como
padre/tutor,
autorizo
los
servicios
médicos
de
emergencia
para mi
hija
/e
,
incluidas
inyecciones
,
anestesia
,
cirugía
y
medicamentos
,
en
ausencia
de mi
disponibilidad
.
Acepto
la
responsabilidad
financiera
por
los
gastos
no
cubiertos
. Adelante Mujeres y Chicas Youth Development Program no son
responsables
.
Al marcar la siguiente caja y firmar abajo, confirmo que
Estoy de acuerdo con todo lo escrito arriba
Firma electrónica
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