Fòm Enskripsyon pou etidyan
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Enstriksyon : Tanpri ranpli tout espas vid yo.
Enfòmasyon etidyan an
Premye non :
Deziem non :
Siyati :
Nimewo sekirite sosyal (opsyonel) :
Dat nesans
Mwa :
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Jounen :
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31
Ane :
Adres :
Vil :
Eta :
Kòd postal :
Seks :
Nimero telefon :
Imel :
Peyi ou fet :
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo, Republic of(Brazzaville)
Cook Islands
Costa Rica
Côte D'ivoire (Ivory Coast)
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo (Kinshasa)
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor-Leste)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Rep. (North Korea)
Korea, Republic of (South Korea)
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao, People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, Rep. of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federal States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar, Burma
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestinian territories
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion Island
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria, Syrian Arab Republic
Taiwan (Republic of China)
Tajikistan
Tanzania; officially the United Republic of Tanzania
Thailand
Tibet
Timor-Leste (East Timor)
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City State (Holy See)
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Lang natif natal ou :
Ki lang ou pale plis lakay ou ? :
Etnisite :
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Panyòl (Kiben, Meksiken, Pòtoriken, Amerik sid oswa Amerik Santral, oswa lòt kilti oswa orijin Panyòl, kèlkeswa ras la)
Pa Panyòl
Ras :
Nwa oswa Afriken Ameriken
Endyen Ameriken
Azyatik
Moun nan zile Pasifik la
Blan
Panyòl sèlman
Ki Estati Travay ou :
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Anplwaye (mwen gen yon travay.)
Map Chèche Travay (Mwen vle yon nouvo travay.)
Pa ApTravay (mwen pa bezwen yon travay.)
Anplwayè oswa patwon : (pou ki moun ou travay ? / Oswa ki non antrepriz ou travay la ? )
Ki Tit ou nan travail la :
Dat ou komanse (Kilè ou te kòmanse travay la ? )
Èske ou ap travay aplentan ? (35 èdtan oswa plis pa semèn)
Please select...
Wi
Non
Èske w ap travay a tan pasyèl ? (0-35 èdtan pa semèn)
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Wi
Non
Ki Benefis ou Genyen ?
SNAP
Medicaid
Sekirite Sosyal
HIP Plus (2.0)
TANF
Lòt Benefis
Okenn Benefis
Lòt Benefis :
Èske ou fè lajan oswa resevwa lajan ?
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Wi
Non
Konbyen fwa ou fè oswa resevwa lajan ?
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Yon fwa pa semèn
Chak de semèn
Yon fwa pa mwa
Konbyen kob ?
Èske ou menm oswa lòt Granmoun (adilt) lakay ou fè mwens pase $1,600 pa mwa ?
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Wi
Non
Èske lòt granmoun (Adilt) lakay ou fè lajan oswa resevwa lajan ?
Please select...
Wi
Non
Konbyen fwa yo fè oswa resevwa lajan ?
Please select...
Yon fwa pa semèn
Chak de semèn
Yon fwa pa mwa
Konbyen kob ?
Nivo Edikasyon :
Ki nivo ou rive lekol ? Konbyen ane lekòl ou te fe ?
Please select...
Pa fe oken klas
Klas 1ane Prime-6ane (setifika)
Klas 6yèm segondè-4yèm segondè
Klass 3yèm segondè – Rheto (Reto)
Diplòm Lekòl Segondè/Altènatif Credential
GED/HSE
Gen kek ane Iniversite, pa gen oken ane Inivesite
Diplòm Asosye (sertifika)
Lisans Inivesite
Pi wo ke lisans Inivesite
Enkoni (oken nan yo)
Diplòm Lekòl Segondè/Altènatif Credential ; Ane
:
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GED/HSE; Ane :
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1953
1952
1951
1950
Èske w nan lekòl kounye a ?
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Wi
Non
Ki kote ?
Èske w genyen laj ant 16-18 an, men w pa ale lekòl ?
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Wi
Non
Eske ou se Yon fanm o fwaye (yon fanm ki rete lakay, ki pa travay) ki retounen travay ? (Eske lakay ou pa rentre menm kantite lajan li te abitye rentre deja, ou oblige ale travail pou ou ka rentre lajan lakay ou)
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Wi
Non
Èske w se yon paran selibate ?
Please select...
Wi
Non
Èske ou fènk pèdi travay ou ?
Please select...
Wi
Non
Si ou repon Wi, poukisa ?
Èske w gen timoun ki poko gen 18 an ?
Please select...
Wi
Non
Si wi, ki laj pitit ou yo :
Èske w nan swen adoptif (foster care) kounye a ?
Please select...
Wi
Non
Èske w se yon Sitwayen Ameriken ?
Please select...
Wi
Non
Èske kilti ou ak/oswa antesedan ou fè li difisil pou ou jwenn yon travay ?
Please select...
Wi
Non
Èske w se yon travayè Agrikòl ?
Please select...
Wi
Non
Si wi, konbyen fwa ou travay nan yon jaden ?
Please select...
Tout Ane a
Yon Pati nan ane a(sezon)
Lòt
Lòt :
Èske kounye a ou nan Militè Ameriken an ?
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Wi
Non
Èske mari oswa madanm ou nan Lame Ameriken an ?
Please select...
Wi
Non
Èske w se yon veteran ? (Èske w te nan lame Ameriken an nan tan lontan ? )
Please select...
Wi
Non
Èske mari oswa madanm ou se yon Veteran ?
Please select...
Wi
Non
Èske w nan yon pwogram Reyabilitasyon Pwofesyonèl ?
Please select...
Wi
Non
Ki kote ?
Èske w nan yon Pwogram Edikasyon ak Reyabilitasyon Pwofesyonèl ?
Please select...
Wi
Non
Ki kote ?
Èske w genyen kek pwoblèm medikal ki grav ki ka limite prezans nan klas la ?
Please select...
Wi
Non
Èske w genyen pwoblèm aprantisaj oswa kek andikap ?
Disleksi (Dyslexia se yon andikap aprantisaj nan lekti)
Twoub ipèaktivite, defisi atansyon
Eskizofreni
Edikasyon Espesyal/Bezwen Espesyal
Vizyèl
Zorey (problem tande)
Okenn nan yo
Lòt
Lòt :
Ki sitiyasyon w ap viv?
Please select...
Alontèm (lwe oswa pwòp kay ou)
Kout tèm
Sanzabri / Runaway
Please select...
Wi
Non
Depi Konbyen tan ou te nan yon lojman kout tèm?
Kout tèm
Please select...
Lojman Tranzisyonel
Misyon
Kay an gwoup
Abri pou Sanzabri
Okenn
Lòt
Lòt :
Ki Eta Sivil ou ?
Please select...
lwa komen
Divòse
Patnè Domestik (konkibinaj)
Marye
Separe
Selibatè
Vèv
Ki transpò ou itilize?
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Posede yon machin
Woulib oswa (Ray) ak yon zanmi oswa yon manm fanmi
Otobis (transpò piblik)
Taxsi/Uber/Lyft
Lòt
Lòt transpò :
Estati Ansyen Delenkan (prizonye)
Èske w te komet krim?
Please select...
Wi
Non
Si wi, Ki ane ?
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1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
Ki Santans :
Eske ou te kondane pou yon Krim ?
Please select...
Wi
Non
Si wi, Ki ane ?
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Ki Santans :
Èske kounye ou nan restriksyon sou lòd tribinal ?
(Egzanp: Arestasyon kay, Liberasyon pou travay, elatriye)
Please select...
Wi
Non
Estati Tretman/Reyabilitasyon
Èske w te jwenn èd pou Abi Sibstans nan ane ki sot pase yo ?
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Wi
Non
Èske w te jwenn èd pou Sante Mantal nan ane ki sot pase a?
(Tretman pou pasyan intèn oswa pou pasyan ekstèn, Terapi, Medikaman, elatriye)
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Wi
Non
Date of Birth
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Goals
Ou vle yon nouvo travay ?
Please select...
Wi
Non
Èske ou vle jwenn diplòm segonde (High School) ?
Please select...
Wi
Non
Èske ou vle ale nan kolèj/inivèsite ?
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Wi
Non
Èske ou vle pran yon kou pou gen yon sètifika pou ou ka travay oswa yon fòmasyon ?
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Wi
Non
Èske ou vle kapab ede pitit plis ou a ak devwa li yo ?
Please select...
Wi
Non
Èske w vle patisipe plis nan kominote w la ?
Please select...
Wi
Non
Èske ou vle vin pi estab finansyèman épi kite asistans piblik la ?
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Wi
Non
Contact Information