Fòm Enskripsyon pou etidyan

Èske ou fè lajan oswa resevwa lajan ?

Konbyen fwa ou fè oswa resevwa lajan ?

Konbyen kob ?

Èske ou menm oswa lòt Granmoun (adilt) lakay ou fè mwens pase $1,600 pa mwa ?

Èske lòt granmoun (Adilt) lakay ou fè lajan oswa resevwa lajan ?

Konbyen fwa yo fè oswa resevwa lajan ?

Konbyen kob ?

Nivo Edikasyon :

Ki nivo ou rive lekol ? Konbyen ane lekòl ou te fe ?

Diplòm Lekòl Segondè/Altènatif Credential ; Ane :

Sektè diplom:

Lòt ankò

GED/HSE; Ane :

Èske w nan lekòl kounye a ?

Ki kote ?

Èske w genyen laj ant 16-18 an, men w pa ale lekòl ?

Eske ou se Yon fanm o fwaye (yon fanm ki rete lakay, ki pa travay) ki retounen travay ? (Eske lakay ou pa rentre menm kantite lajan li te abitye rentre deja, ou oblige ale travail pou ou ka rentre lajan lakay ou)

Èske w se yon paran selibate ?

Èske ou fènk pèdi travay ou ?

Si ou repon Wi, poukisa ?

Èske w gen timoun ki poko gen 18 an ?

Si wi, ki laj pitit ou yo :

Èske w nan swen adoptif (foster care) kounye a ?

Èske w se yon Sitwayen Ameriken ?

Èske kilti ou ak/oswa antesedan ou fè li difisil pou ou jwenn yon travay ?

Èske w se yon travayè Agrikòl ?

Si wi, konbyen fwa ou travay nan yon jaden ?

Lòt :

Èske kounye a ou nan Militè Ameriken an ?

Èske mari oswa madanm ou nan Lame Ameriken an ?

Èske w se yon veteran ? (Èske w te nan lame Ameriken an nan tan lontan ? )

Èske mari oswa madanm ou se yon Veteran ?

Èske w nan yon pwogram Reyabilitasyon Pwofesyonèl ?

Ki kote ?

Èske w nan yon Pwogram Edikasyon ak Reyabilitasyon Pwofesyonèl ?

Ki kote ?

Èske w genyen kek pwoblèm medikal ki grav ki ka limite prezans nan klas la ?

Lòt :

Ki sitiyasyon w ap viv?

Sanzabri / Runaway

Depi Konbyen tan ou te nan yon lojman kout tèm?

Kout tèm

Lòt :

Ki Eta Sivil ou ?

Ki transpò ou itilize?

Lòt transpò :

Estati Ansyen Delenkan (prizonye)

Èske w te komet krim?

Si wi, Ki ane ?

Ki Santans :

Eske ou te kondane pou yon Krim ?

Si wi, Ki ane ?

Ki Santans :

Èske kounye ou nan restriksyon sou lòd tribinal ? (Egzanp: Arestasyon kay, Liberasyon pou travay, elatriye)

Estati Tretman/Reyabilitasyon

Èske w te jwenn èd pou Abi Sibstans nan ane ki sot pase yo ?

Èske w te jwenn èd pou Sante Mantal nan ane ki sot pase a? (Tretman pou pasyan intèn oswa pou pasyan ekstèn, Terapi, Medikaman, elatriye)

Fòm Enskripsyon pou etidyan

Page 1

Enstriksyon : Tanpri ranpli tout espas vid yo.

Indy Reads sèvi granmoun k ap aprann nan Indiana. Tanpri pataje peyi w la, e si sa aplikab, Eta w ak Vil ou an anba a. N ap itilize soumisyon w lan kòm done pou nou eksplore posibilite pou nou etann pwogram la nan lòt rejyon. Mèsi!

Page 2